Thromboses veineuses cérébrales (TVC)

Les thromboses veineuses cérébrales (TVC) sont bien plus rares que les accidents vasculaires cérébraux (AVC) artériels et de meilleur pronostic mais doivent être reconnues car accessibles à un traitement efficace. Leur incidence est de 5/ million d'habitant/ an et elles représentent 0,5 à 1% des accidents vasculaires cérébraux... Elles sont cependant potentiellement sous-diagnostiquées, étant mises en évidence jusque dans 10% des autopsies…

Elles touchent généralement un ou plusieurs sinus veineux, rarement une veine corticale. Elles peuvent ou non provoquer un infarctus cérébral, souvent secondairement hémorragique, dont la topographie ne correspond pas aux territoires artériels (grande variabilité individuelle du réseau veineux, développement rapide de collatérales et fréquente multiplicité des sites de thrombose).

Elles constituent une urgence thérapeutique.

La prise en charge en urgence des AVC fait l'objet d'un chapitre particulier.

Etiologies et facteurs de risque

On observe une légère prépondérance chez la femme (facteurs de risque spécifiques : contraception orale, grossesses, accouchements) et les < 50 ans, mais elles peuvent survenir à tout âge. Dans 20 à 40% des cas, aucune étiologie ou facteur de risque n'est retrouvé. Dans les autres cas, on retrouve :

Etats d'hypercoagulabilité (~ 30 à 80%)

• Modification du statut hormonal chez la femme (20 à 50%) : contraception orale (présente jusque chez 55% des femmes présentant une TVC. Il faut cependant relativiser ce facteur de risque par la prévalence de ce type de contraception), post-partum (10 à 15% des femmes présentant une TVC), grossesse (5 à 10% des femmes présentant une TVC), traitement hormonal substitutif
• Thrombophilie (7 à 35%) :
  • Génétique (jusque 22% des patients selon les séries) : résistance à la protéine C activée sur mutation du facteur V, mutation du facteur II, déficits en protéines C/ S et en AT III, mutation de la prothrombine (allèle 20210A),…
  • Acquise (jusque 15% des patients) : Sd des Ac antiphospholipides, hyperhomocystéinémie (controversé), syndrome néprhotique, maladie de Vaquez, thrombocytémies, hémoglinopathies,… (exceptionnellement : CIVD, traitement par acide aminocaproïque, hémoglobinurie paroxystique nocturne).
• Paranéoplasique
• Toxiques et iatrogènes : androgènes, danazol, lithium, vitamine A, immunoglobulines IV, ectasy

Infections (~ 5 à 15%)

• Loco-régionales ++ : du système nerveux central (méningites, encéphalites, abcès cérébraux, empyèmes), bucco-pharyngées, de l'oreille interne, mastoïdites, sinusites, de la face
• Systémiques : septicémies, endocardites, typhoïde, tuberculose, rougeole, hépatites, cytomégalovirus, HIV, malaria, ankylostomiases.trichinose, aspergillose,…
• De règle, toute TVC du sinus caverneux ou survenant chez un immuno-déprimé ou diabétique doit faire évoquer une infection.

Hémopathies malignes et autres néoplasies (4-8%)

Par inflammation locale, compression, invasion des sinus (tumeurs cérébrales), syndrome cave supérieur (extension vers une TVC du sinus sigmoïde) ou hypercoagulabilité systémique.

Pathologies inflammatoires chroniques (~5%)

Lupus érythémateux disséminé, sarcoïdose, Crohn, recto-colite ulcéro-hémorragique, vasculites (Behçet, Wegener,…), thyroidite,…

Etiologies exceptionnelles

Ponction lombaire, blood-patch, trauma crânien, neurochirurgie, post-opératoire, occlusion d'un cathéter jugulaire, corticothérapie, malformations (artério)-veineuses, déshydratation sévère, insuffisance cardiaque, diabète, anémie, néphropathies, dysthyroïdies, traitements antifibrinolytiques, chimiothérapie (l-asparginase, tamoxifène), érythropoïétine, corticoïdes, myélographie, injections intrathécales, ligature de la veine cave ou jugulaire, hémoglobinurie paroxystique nocturne, hypotension intra-crânienne spontanée, PTT, chirurgie lourde récente,…

Présentations cliniques

Les manifestions cliniques des thromboses veineuses cérébrales sont polymorphes. Evolution subaiguë (~ 50%, de 48 heures à 30 jours), aiguë (30%, < 48 heures, rarement "en coups de tonnerre") ou chronique (20%, > 30 jours).

• Céphalées de caractéristiques très variables (80 à 90%) mais généralement diffuse et d'intensité progressivement croissante +- autres signes d'hypertension intra-crânienne (HTIC) : vomissements, éclipses ou diminution d'acuité visuelle (œdème papillaire), paralysies du VI ou du III
• Crises épileptiques focales ou généralisées (plus fréquentes que lors des ischémies artérielles) jusqu'à ≈ 40%
• Déficits focaux variables (présents dans ~ 50% des cas, inauguraux dans 15%, ++ troubles sensitivo-moteurs) et ne correspondant souvent pas aux territoires artériels sur ischémie veineuse ou œdème vasogénique réversible. Une paralysie du VI est très évocatrice.
• Rare, mais l'association d'un chémosis (œdème conjonctival), d'un œdème palpébral, d'un ptosis et d'une ophtalmoplégie douloureuse (= "syndrome du sinus caverneux") doit systématiquement faire évoquer une thrombose du sinus caverneux, ++ septique, de pronostic sévère.
• Formes paucisymptomatiques ≈ 25% (sous diagnostiquées ?) : céphalées isolées, crises épileptiques isolées, symptômes transitoires, aura d'allure migraineuse, troubles d'allure psychiatriques au 1^er plan, acouphènes, troubles de la conscience isolés (++ TVC profonde avec atteinte bithalamique chez les patients âgés), confusion
• En cas de céphalées post-ponction lombaire, toute disparition du caractère orthostatique doit faire évoquer une TVC

Une TVC doit toujours être évoquée en cas d'association de céphalées à des crises épileptiques, des déficits neurologiques mal systématisés ou bilatéraux, une dégradation de la conscience ou d'un syndrome du sinus caverneux.

Jusqu'à 40% des TVC se présentent avec des lésions ischémiques et/ ou hémorragiques secondaires → le constat de plages ischémiques ne correspondant pas à un territoire artériel ou d'hémorragie intra-cérébrale de localisation inhabituelle pour une hémorragie hypertensive, en l'absence d'hypertension artérielle connue ou récidivante doit toujours faire réaliser une VRM pour exclure une TVC.

Localisations lésionnelles (isolées ou avec une autre localisation) et signes évocateurs :

• Sinus Sagital Supérieur (62%) : céphalées, signes d'hypertension intracrânienne, papilloedème +- déficit moteur uni ou bilatéral, crises épileptiques, dilatation des veines du scalp, œdème du scalp
• Sinus transverses (= latéraux) (45%) : présence d'une clinique d'infection de l'oreille moyenne ou mastoïde homolatérale, signes d'hypertension intracrânienne, dilatation des veines du scalp, (hémianopsie, déficit moteur contralatéral, aphasie)
• Veines cérébrales profondes (internes, de Galien) (11%) et sinus droits (18%) : détérioration neurologique rapide, atteinte ischémique thalamique ou des noyaux de la base, déficits neurologiques bilatéraux
• Veines corticales (17%) : hémorragies secondaires lobaires ++
• Sinus caverneux : ophtalmoplégie (de tout type) douloureuse, ptosis, chemosis

Complications précoces

• Crises épileptiques
  • Surviennent dans ≈ 40% des cas (70% chez les nouveaux-nés), précoces ou tardives (à > 2 semaines). Augmentent le risque d'anoxie, mais n'aggravent pas le pronostic à 1 an.
• Hydrocéphalie
  • Hydrocéphalie communiquante (< défaut de résorption par les granulations arachnoïdes) 6,6%
  • Hydrocéphalie obstructive (< hémorragie intraventriculaire) très rare
    • Recours à la chirurgie (ventriculostomie ou dérivation ventriculo-péritonéale) plus rapide que pour d'autres étiologie du fait d'une perfusion déjà compromise par l'ischémie veineuse !
• Hypertension intracrânienne - jusqu'à 40%
  • Sur défaut de retour veineux +- hydrocéphalie
• Infactus veineux → péjore le pronostic
• Hémorragie secondaire → péjore le pronostic

Diagnostic

Le premier examen réalisé en urgence est souvent le CT-scanner, mais le recours à l'IRM reste le Gold Standard. En cas de suspicion clinique faible ou d'IRM indisponible, un CT-scanner injecté négatif et des D-Dimères < 500 μg/ l suffisent généralement à exclure le diagnostic (une ponction lombaire avec colonne de pression peut être utile en cas de symptômes de plusieurs semaines).

CT-scanner avec et sans produit de contraste (PC)

Il permet surtout d'exclure les principaux diagnostics différentiels, étant strictement normal dans ~20% des cas de TVC.

Sans produit de contraste, il pourra montrer un infarctus hémorragique secondaire, rarement le thrombus (hyperdense). Des hémorragies sous-arachnoïdiennes (HSA) secondaires sont exceptionnelles (< 1%, ++ situées dans la convexité)

Avec PC (à réaliser si suspicion anamnestique, clinique ou biologique), il peut montrer indirectement le thrombus (signe du delta, présent dans ~ 20% des TVC et n'apparaissant qu'après ~ 5 jours d'évolution : prise de contraste de la paroi richement vascularisée, autour de la lumière thrombosée).

De nombreux signes indirects peu spécifiques peuvent être retrouvés : prise de contraste anormale au niveau de la faux du cerveau ou de la tente du cervelet, prise de contraste anormale (étendue et floue) des sinus, dilatation des veines médulaires intracérébrales, signes d'œdème cérébral (hypodensité, effacement des sillons corticaux, accentuation de la différenciation cortico-sous-corticale, compression des ventricules,…), hémorragies secondaires (de simples pétéchies à un hématome sous-dural ou une HSA).

Le constat d'un infarctus ne correspondant pas à un territoire artériel, proche d'un sinus veineux, particulièrement lorsqu'il a une composante hémorragique, ou d'une hémorragie intra-parenchymateuse atypique pour une origine hypertensive doit toujours faire réaliser une IRM (un CT-scanner avec produit de contraste = le minimum)

IRM + VRM (Gold Standard)

Outre les signes communs au CT-scanner, l'évolution T1-T2 est typique en l'absence de traitement :

• Jusqu'à 3 semaines : T1 et T2 → hypersignal intravasculaire (dans les 5 premiers jours : faux négatifs possibles avec T1 isosignal et T2 hyposignal)
• Après 3 semaines : hypersignal FLAIR >> T2, possible isosignal T1

Veinographie-RM (impérative si IRM négative) → absence de flux. Apport discuté de la diffusion.

Angiographie conventionnelle

Exceptionnellement nécessaire, en cas de forte suspicion clinique et d'IRM douteuse ou de traitement endovasculaire envisagé.

Examens biologiques

Numération-formule-CRP, D-Dimères, VS, coagulation. Possible augmentation des D-dimères, de la VS et leucocytose, troubles de la coagulation, signes d'infection causale

Etude de 2004 (Stroke) → D-Dimère avec un seuil de 500 μg/ l : Sensibilité 97,1%, Spécificité 91,2%, VPP 55,7%, VPN 99,6%. Des D-Dimères négatifs peuvent donc raisonnablement exclure une TVC si les symptômes datent de < 2 semaines et que la suspicion de TVC est faible à modérée.

Prélever 2 paires d'hémocultures en cas d'état septique, fébrile ou de syndrome inflammatoire.

Ponction lombaire avec colonne de pression

Liquide céphalo-rachidien strictement normal dans 10%. Possibles hyperprotéinorachie < 1 g/ l, GR > 20/ mm³, pléiocytose généralement à prédominance lymphocytaire. Impérative dans les formes fébriles (exclusion d'une méningite).

La pression d'ouverture sera anormale élevée dans ≈ 80% des cas (++ si sub-aigu ou chronique) → ARM systématique avant de conclure éventuellement en cas de négativité à une HTIC idiopathique.

Electro-encéphalogramme

Anormal dans ~75% (anomalies souvent diffuses et aspécifiques) mais sans intérêt pour le diagnostic positif. Indication limitée aux formes confusionnelles ou à prédominance psychiatrique afin d'exclure un état de mal épileptique..

Doppler trans-crânien

Sa seule véritable indication reste le monitoring quotidien des thromboses étendues du sinus sagital supérieur, peu d'intérêt. L'échographie transfontanellaire a sa place pour les rares cas pédiatriques.

Bilan étiologique

En urgence

Suspicion d'infection ou température → hémocultures + ponction lombaire +- avis spécialisé selon foyer suspecté + Echo cœur si souffle non connu ou syndrome infectieux sans foyer évident

Bilan non urgent

On effectuera de façon systématique :

• Une biologie : hématogramme, thrombophilie (protéines C et S, déficience en antithrombine, Ac anti-phospholipides et antilupiques, mutation de la prothrombine, facteur V de Leiden) 2 à 4 semaines après le diagnostic, FAN, ANCA, fonctions rénale et hépatique, TSH, sérologies (CMV, HIV, borrelia, syphilis), hémoglobine glyquée
• Examen ORL et stomatologique
• Echographie cardiaque

En cas de thrombophilie acquise, de répétition d'épisodes thrombotiques inexpliqués ou de patient > 40 ans, on évaluera l'opportunité d'un bilan de recherche de néoplasie ou d'hémopathie maligne (PET-scan,…). Selon la localisation et la clinique, on effectuera un angio-CT-scanner à la recherche d'une obstruction tumorale de la veine cave supérieure.

Prise en charge thérapeutique - Traitements

Cf chapitre dédié à la prise en charge en urgence des accidents vasculaires cérébraux. Particularités par rapport à un AVC artériel :

• Traitement étiologique et arrêt des facteurs de risque dès identification : éradication d'un foyer infectieux (antibiothérapie de minimum 3 semaines, drainage, débridement,…), arrêt de toute médication favorisante, prise en charge spécifique le cas échéant de néoplasies ou hémopathies, saignées en cas de polycythémie,…
  • Antibiothérapie empirique : vancomycine + ceftriaxone ou cefepime +- metronidazole (si suspicion de foyer dentaire ou sinusal) – antifongique en cas de biopsie positive ou de patient immunodéprimé (à discuter si diabétique)
    • Si foyer septique = sinusite → drainage chirurgical précoce systématique
    • Si foyer septique = mastoïdite → discuter mastoïdectomie si pas d'amélioration après 24 heures d'antibiothérapie
• Traitement anticoagulant systématique : Héparine ou HBPM à dose thérapeutique en urgence, relayé plus tard par des AVK à poursuivre :
  • Minimum 3 à 6 mois en cas de facteur étiologique réversible retrouvé
  • 1 an si aucun facteur étiologique n'est retrouvé et dans les formes de thrombophilie héréditaire légères (déficits en protéines C et S, hétérozygotie pour la mutation du facteur V, allèle G20210A de la prothrombine)
  • A vie si récidives ou thrombophilie héréditaire sévère (déficit en AT, mutation homozygote du facteur V, syndrome des anticorps antiphospholipides, association de deux autres causes de thrombophilie) ou mise en évidence d'un facteur de risque non réversible autre qu'une thrombophilie légère
  • Toujours à considérer : bénéfice même en cas d'infarctus hémorragique secondaire
    • Cependant, pas d'EBM dans le cas des TVC septiques → recommandé par consensus mais être plus prudent quant aux contre-indications
    • Si contre-indication absolue → antiaggrégation, pas d'EBM autre que consensus d'experts
• Corticothérapie
  • N'est de règle pas recommandée sauf pour quelques étiologies : tumeurs avec œdème, thromboses veineuses cérébrales septiques du sinus caverneux (dexaméthasone IV 4 x 10 mg/ jour IV – après couverture antibiotique !)
• Traitement symptomatique :
  • Crises épileptiques → traitement de la crise + prophylaxie (++ lévétiracétam [keppra]) durant minimum 1 an
  • Hypertension intracrânienne → diamox 250 mg 2 x/ jour en première intention → si perte visuelle progressive malgré traitement : envisager ponction lombaire de décharges, dérivation ventriculo-péritonéale ou fenestration du nerf optique. Si dégradation neurologique ou risque d'engagement → admission en soins intensifs, mesures générales de l'hypertension intracrânienne, dispositif de mesure de la pression intracrânienne, envisager une craniectomie en cas de dégradation malgré un traitement médical optimal
• En cas d'aggravation
  • Lors du passage de l'héparine aux AVK → reprise de l'héparine → concertation entre neurologues et médecins vasculaires
  • Sous héparine →
    • De façon générale, le risque de la fibrinolyse semble dépasser de loin son bénéfice… et doit être réservée aux TVC s'aggravant malgré une héparinothérapie IV bien conduite. Ex : urokinase par voie jugulaire ou fémorale, rt-PA local en combinaison à l'héparine.
    • En cas d'effet de masse sévère ou d'hémorragie intra-parencymateuse secondaire majeure → avis neurochirurgical systématique, envisager une crâniectomie décompressive. En cas d'hydrocéphalie obstructive → dérivation du LCR. Si les indications chirurgicales sont rejetées, discuter une indication endovasculaire.

Bilan et prévention secondaire

• Eradication des facteurs de risque
• Recherche d'infections et de néoplasies occultes en cas de syndrome inflammatoire persistant
• Recherche de vasculites et connectivites
• Bilan de thrombophilie congénitale et acquise

Pronostic, suivi et complications tardives

Les données sont variables mais l'évolution des ischémies veineuses semblent plus favorables que celle des ischémies artérielles et à moindre risque de récidives. Facteurs de mauvais pronostic : thromboses septiques (mortalité jusqu'à 80%), jeune enfant ou sujet âgé, signes focaux, coma, présence d'un infarctus hémorragique ou d'un signe du delta au CT-scanner, atteinte du système profond ou de la fosse postérieure. La mortalité précoce est de 3 à 15%. La mortalité tardive est principalement liée à l'éventuelle étiologie sous-jacente. Globalement, ≈ 80% des patients récupéreront totalement (à une médiane de 16 mois). ≈ 10% des patients resteront dépendants (GOS > 3) à 1 an.

5 à 32% des patients présenteront des crises épileptiques à > 2 semaines, généralement endéans l'année (++ en cas de lésion hémorragique, de déficit moteur ou de crises précoces) → traitement anti-épileptique pour mininum 6 mois à 1 an.

La survenue d'une diminution de l'acuité visuelle impose la réalisation d'une IRM + examen ophtalmologique avec fonds d'oeil + ponction lombaire avec colonne de pression (vérifier la fonction hémostatique auparavant) → cf supra.

Certains considèrent la possibilité de fistules artério-veineuses durales comme complications tardives rares.

Une part non négligeable (0 à 53% selon les séries) de patients n'auront pas une recanalisation significative sous anticoagulation seule MAIS il n'a pas été démontré qu'une recanalisation radiologique soit liée au pronostic → n'envisager d'autres traitements (endovasculaire, fibrinolyse… morbi-mortalité iatrogène importante !) uniquement en cas de persistance de symptômes ou d'aggravation à 1 an d'anticoagulation bien conduite.

Il n'existe pas d'EBM quant au suivi radiologique, mais il semble raisonnable de réaliser une IRM de contrôle avant l'arrêt des anticoagulants pour exclure progression et à 6 mois à 1 an de l'arrêt pour exclure une récidive. ≈ 50% des patients se plaindront par la suite de céphalées chroniques, généralement non liées à la TVC (migraines, céphalées de tension, psychogènes). Cependant, le doute impose la réalisation d'une IRM et d'un fonds d'oeil +- une ponction lombaire (vérifier la fonction hémostatique auparavant) pour exclure une progression ou une hypertension intracrânienne (→ dans ce cas, tenter l'introduction de diamox, des ponctions lombaires de décharge, une dérivation ventriculo-péritonéale ou un stenting de sténose résiduelle).

Thromboses veineuses cérébrales chez les femmes enceintes

→ cf le chapitre dédié aux "pathologies cérébrovasculaire et grossesse".

Thromboses veineuses cérébrales pédiatriques

Leur incidence est de 0,67/ 100.000 enfants/ an et 43% d'entre-elles concernent les nouveaux-nés.

• Facteurs de rique chez les nouveaux-nés : tractions mécaniques per-partum, thrombophilie du nouveau-né, hémoconcentration sur déshydratation… +- autres : transfert transplacentaire d'éventuels anticorps antiphospholipides maternels, (pré)-éclampsie maternelle, infections, méningites, cardiopathies congénitales
• Etiologies à exclure chez les enfants plus âgés et les adolescents : lupus érythémateux disséminé, syndrome néphrotique, hémopathies malignes, trauma, anémie ferriprive, thrombophilie

La clinique chez les nouveaux-nés est peu évocatrice et se limite généralement à des crises épileptiques et/ ou des déficits neurologiques mal systématisés. Une VRM reste le gold standard diagnostique mais une échographie trans-fontanellaire peut être pratiquée en première intention (peu fiable pour les thromboses partielles). Les lésions sont plus souvent hémorragique que chez l'adulte et l'on rencontre fréquemment des hémorragies sous-tentorielles ou des hémorragiques intra-ventriculaires.

La prise en charge thérapeutique chez les enfants de > 28 jours est similaire à celle des adultes mais une imagerie de contrôle systématique est recommandée après 1 semaine d'anticoagulation pour exclure la survenue d'une hémorragie secondaire.

Pour les nouveaux-nés de < 28 jours, une anticoagulation doit être discutée (niveau de preuve faible). Si débutée, elle est à poursuivre 6 semaines à 3 mois.

Des hémocultures et une imagerie des sinus seront réalisées systématiquement. Un monito-EEG doit être systématique en cas de suspicion de crise épileptique, de troubles de la vigilance ou d'intubation.

Les risques des traitements endovasculaires pédiatriques sont mal connus → à réserver aux dégradations sévères sous traitement médico-chirurgical optimal.

Bibliographie

Caplan RL, Caplan's Stroke. A clinical approach, 4th ed, Saunders, 2009

EMC, Traité de Neurologie, 2018

Saponisk et al., Diagnosis and management of cerebral venous thrombosis: a scientific statement from the American Heart Association, Stroke, vol 55, nb 3, Jan 2024