Acromégalie

L'acromégalie est une maladie secondaire à une hyperproduction d'hormone de croissance (GH). Elle se caractérise cliniquement principalement par une croissance lente des organes internes (viscéromégalie) et des tissus mous (généralement plus apparente au niveau du visage et des extrémités). Les causes sont largement dominées par les tumeurs bénignes hypophysaires (adénomes).

Elle est rare, son incidence étant de ~3/ million d'habitants / an et sa prévalence de ~50/ million d'habitants.

Etiologies

Adénomes hypophysaires à GH (95%)

98% des adénomes de l'antéhypophyse sécrètent de la GH.

• le plus fréquent = adénomes mixtes (PRL + GH ou GH +TSH), tous ne sont néanmoins pas symptomatiques. 30% des acromégalies sont associées à une hyperprolactinémie…
• adénomes à GH purs

Possible association avec une néoplasie endocronienne multiple (NEM) de type 1.

Suspicion d'une base génétique (40% de mutation activatrice du récepteur au GRF = GHRH).

Syndromes paranéoplasiques à GH et iatrogènes

Tumeurs pancréatiques, lymphomes, iatrogène, (anecdotique : dopage à GH par les sportifs,...).

Syndromes paranéoplasiques à GHRH (rares)

Cancer bronchique carcinoïde ou à petites cellules, tumeurs pancréatiques, carcinome médullaire de la thyroïde, adénome surrénalien, phéochromocytome.

Physiopathologie

Acromégalie - rétro-contrôles

Pathogénie :

• Effets de GH et IGF1 :
  • Somatiques : stimulation de la croissance des os, peau, cartilages, viscères, conjonctif,…
  • Métaboliques : rétention d'urée, antagonisme de l'insuline, lipolyse, hypercalciurie, hyperphosphatémie,…
• Eventuels effets mécaniques tumoraux (céphalées, hémianopsie bitemporale, parésies des nerfs crâniens,...)

Clinique

Non traité, la mortalité d'un acromégale est multipliée par 4 (50% de mortalité avant 50 ans, 80% avant 60). La clinique est très variable :

• Déclaration clinique durant la croissance → gigantisme + acromégalie
• Déclaration clinique après la croissance : acromégalie (évolution lente → diagnostic difficile)
  • viscéromégalie
  • asthénie
  • cardiomyopathie hypertrophique → arythmies, hypertension artérielle, valvulopathies, insuffisance cardiaque
  • gros nez, grosses lèvres, langue épaisse, grandes oreilles, prognathisme, mains/doigts/pieds énormes, raucité de la voix (hypertrophie des cordes vocales), ronflements et syndrome des apnées du sommeil (risque de mort subite), syndrome du canal carpien, hyperhydrose, peau grasse, déformations (cyphose, lordose,…), polyneuropathies axonales sensitives,…
  • augmentation du risque de néoplasies et de polypes coliques (IGF1)
  • diabète (15%) via intolérance au glucose (50%) via résistance à l'insuline via augmentation de la glycogénolyse et de la lipolyse sous l'effet de la GH
  • impuissance ou aménorrhée secondaire, hypogonadisme dans 50% des cas, parfois hirsutisme,…
  • douleurs articulaires, cyphose, dorsalgies,…
  • signes tumoraux, plus rares : céphalées intenses, hémianopsie bitemporales, parésies des nerfs crâniens
  • +- signes de cosécrétions ou de dysfonction des autres sécrétions par effet de masse (+++ hyperprolactinémie)

L'anamnèse est primordiale car, la clinique étant souvent frustre, les premiers signes d'appels sont souvent une histoire d'augmentation de la taille des bagues, chaussures, chapeaux ou gants,…

Diagnostic

Acromégalie - bilan

A noter que le dosage de la GH est trop fluctuant pour être utilisé en 1^ère intention, par contre un dosage de GH sur 24 heures répété 6 x est une alternative au test de provocation au glucose.

Traitement des adénomes à GH

Chirurgie transphénoïdale

Traitement de 1^ère intention, succès de 70%.

Traitement en cas d'échec chirurgical

(la résection peut être incomplète : le diagnostic étant tardif, on a souvent affaire à des macroadénomes)

• Gamma-knife
• Médicaments : analogues de la somatostatine, dopaminergiques (cabergoline), antiGH

Autres prises en charge

Traiter les complications (cardiomypathies, cancers,...), pallier aux insuffisances hypophysaires, surveillance (récidives?)

Bibliographie

Chanson P, Acromégalie, EMC, Elsevier, Paris, 2006