Arthrites

Une arthrite est définie comme l'inflammation (associant douleur, gonflement, rougeur, chaleur) d'une articulation.

Dans tous les cas, l'essentiel face à une présentation aiguë consiste après avoir exclus les diagnostics différentiels à exclure une arthrite bactérienne. Cela fait, le bilan sera assez stéréotypé selon qu'une (mono-arthrites, étiologies généralement cristallines) ou plusieurs (oligo et polyarthrites, étiologies généralement inflammatoires) articulations soient atteintes.

Diagnostic différentiel

L'examen clinique doit permettre de différencier une arthrite de :

• une bursite ou une ténosynovite (inflammation des tissus péri-articulaires)
• une inflammation des tissus cutanés (en particulier, certaines présentations de cellulites infectieuses sont parfois confondue avec une arthrite)
• une lésion tumorale
• une arthropathie mécanique (signes inflammatoires absents ou discrets)

En cas de doute une échographie et une radiographie +- ponction articulaire rectifieront le diagnostic.

Mono-arthrites

Mono-arthrites

Le seul véritable diagnostic à exclure en urgence est une mono-arthrite bactérienne dont la suspicion exige la réalisation de prélèvements bactériologiques (ponction articulaire, hémocultures), d'une échographie cardiaque en cas d'objectivation d'un souffle cardiaque non connu et la mise en route d'un traitement antibiotique empirique. Il ne faut pas hésiter à procéder à une deuxième ponction articulaire en cas de première négative mais de forte suspicion. Des arthrites septiques subaiguës sont possibles en cas de décapitation par antibiothérapie préalable ou d'immunodépression. La fièvre (généralement inférieure à 38,5°C) et un syndrome inflammatoire parfois important avec dissociation CRP-leucocytose sont cependant fréquents dans les arthrites non septiques.

La ponction articulaire a pour principal intérêt d'affirmer le caractère inflammatoire (la présence de moins de 2000 GB/ cc élimine la possibilité d'une arthrite) et de permettre la recherche de cristaux et des cultures bactériennes. Les autres anomalies sont peu sensibles et spécifiques (plus le rapport glucose/ glycémie est abaissé et la présence de GB importante, plus la probabilité d'une arthrite septique est forte).

Hormis ce cas de figure, le diagnostic étiologique d'une mono-arthrite est généralement aisé et dominé par les étiologies cristallines. Les mono-arthrites chroniques sont de diagnostic souvent plus difficile. Dans ce cas et si différentes articulations sont successivement atteintes, la démarche diagnostique rejoindra celle des oligo et polyarthrites.

Oligo- et poly-arthrites

Une oligo-arthrite est définie par une atteinte inflammatoire articulaire avec des signes objectifs concernant 2 ou 3 articulations. Une polyarthrite est définie par une atteinte inflammatoire articulaire avec des signes objectifs concernant au moins 4 articulations. Ces atteintes ne sont fréquemment pas concomitantes, ce qui peut retarder le diagnostic jusqu'à plusieurs années.

Schéma de mise au point

poly-arthrites

L'essentiel est d'exclure les urgences articulaires. Cela fait, un bilan de polyarthrite est généralement difficile et il n'est pas rare d'errer durant plusieurs mois avant de préciser le diagnostic.

Principales étiologies

Urgences articulaires potentielles à exclure systématiquement :

• Arthrites bactériennes
  • Les polyarthrites bactériennes sont exceptionnelles (concernent le plus souvent des immunodéprimés)
  • Gonocoque +++, brucella, staphylocoque, streptocoque, pneumocoque,…
  • Attitude :
    • Hospitalisation
    • Ponction articulaire et hémocultures (minimum 2 paires) systématiques
    • Exemple d'antibiothérapie empirique en cas de germe inconnu :
      • oxacilline 6 x 2 g/ jour IV +- ciprofloxacine (750 mg 2x/ jour PO ou 3x 400 mg/ jour IV)
      • En cas de contexte post-opératoire, d'infection nosocomiale ou de prothèse sous-jacente : vancomycine 2 x 15 mg/ kg/ jour IV + ceftazidime 3 x 2 g/ jour IV
      • Durée de 7 jours pour le gonocoque. Sinon, 21 jours.
    • Avis chirurgical pour drainage
    • Prendre garde aux endocardites bactériennes : toute arthrite fébrile accompagnée d'un souffle non connu impose la réalisation d'une échographie cardiaque
• Pseudo-polyarthrite rhizomélique +- maladie de Horton
  • Concerne principalement les sujets âgés (quasi-exclusivement les plus de 50 ans)
  • Douleur inflammatoire des ceintures, dégradation de l'état général, confusion, fébricule
  • Une céphalée intense ou des troubles visuels imposent la mise en route immédiate d'une corticothérapie (bolus de prednisolone IV 1 g/ jour avec relais PO)
• Vasculites et connectivites : PAN, lupus, maladie de Still, polymyosites, sclérodermie,…
• Entérocolopathies chroniques : RCUH, Crohn
• Arthrites réactionnelles (conjonctivite ? signes génitaux ou digestifs ?) et apparentées : chlamydia trachomatis, salmonelles, shigella, yersinia enterocolitica, campylobacter jejuni, rhumatisme articulaire aigu, rhumatisme post-streptococcique, maladie de Lyme (érythème migrans ? chancre ?), syphilis secondaire
• Arthrites virales : HCV, HBV, rubéole, oreillons, HIV, parvovirus B19

Arthrites rhumatismales

• Polyarthrite rhumatoïde à début aigu
• Pelvispondylite inflammatoire (spondylarthropathie) : ++ jeune, atteinte axiale, atteinte ophtalmique (uvéite ?)
• Rhumatisme psoriasique
• Vasculites et connectivites : PAN, lupus érythémateux disséminé, maladie de Still, polymyosites, sclérodermie, Behçet (uvéite?)…
  • Rechercher une dégradation de l'état général et des signes d'atteintes multisystémiques
• Entérocolopathies chroniques (signes digestifs chroniques ?) : RCUH, Crohn
• Sarcoïdose, amyloïdose,…

Arthrites microcristallines

• Goutte
  • Se déclare rarement par une polyarthrite. Rechercher un antécédent d'atteinte métacarpo- ou métatarso-phalangienne. Rechercher une hyperuricémie. Présence de cristaux d'urate dans le liquide articulaire
• Chondrocalcinose
  • Elle se présente rarement sous forme clinique d'une polyarthrite. L'image radiologique est généralement typique. Présence de cristaux de pyrophosphate dans le liquide articulaire