Ascite

Une ascite est définie comme la présence de liquide dans la cavité intra-péritonéale.

Le diagnostic est essentiellement clinique (matité des flancs, distension abdominale, présence d'une hernie ombilicale dans 20% des premières poussées) ainsi (en cas de doute, à visée étiologique ou de diagnostic différentiel) que sur l'échographie, la ponction (protéines, amylase, numération des éléments figurés, triglycérides, examen direct et culture aérobie et anaérobie, PCR BK en cas de suspicion de tuberculose avec culture négative) systématique sauf contre-indication (CIVD évidente, thrombolyse récente) et la biologie (hématogramme, coagulation, ionogramme, protéines et électrophorèse, albumine, tests pancréatiques et hépatiques).

Etiologies

Environ 80% des ascites ont une cirrhose pour origine. 50% des patients ayant une cirrhose compensée développeront une ascite dans les 10 ans, son apparition marquant une mortalité de 30 à 50% à un an.

10 à 20% des ascites ont une néoplasie pour origine et 5 à 10% une insuffisance cardiaque droite.

On classe traditionnellement les ascites en transsudats et exsudats selon la concentration en protéines… il faut cependant garder à l’esprit que cette concentration a une faible spécificité diagnostique.

Transsudats (protéines < 25 g/ l)

• Hypertension portale (sensibilité et spécificité > 95% : [albumine plasma] – [albumine ascite] > 11g/ l) : cirrhose, stéatose, Budd-Chiari, thrombose porte,…
• Origine cardiaque : insuffisance cardiaque droite, péricardite constrictive
• Hypo-albuminémie : syndrome néphrotique, insuffisance rénale, malabsorption,…

Exsudats (protéines > 25 g/ l)

• Cancers (très  évocateur : ascite hémorragique → 10000 GR/ mm³ ou chyleuse = d’aspect laiteux avec [triglycérides] > 2 g/ l) : carcinomatose  péritonéale (< estomac, ovaires,…), néoplasie ou métastases hépatiques, mésothéliome, lymphome
• Inflammations : péritonite bactérienne (> 250 PNN/ cc), tuberculose, pancréatite aiguë
• Trauma abdominal
• Divers : polyarthrite rhumatoïde, collagénose, amyloïdose,… 

Complications

• Ascite sous tension = apparition d’une dyspnée et/ ou de douleurs abdominales et/ ou d'une mobilisation difficile de l'ascite
• Infection du liquide d’ascite (8-30%) = péritonite bactérienne spontanée = PNN > 250/ mm³ d'ascite
  • Le risque est majoré si la concentration en protéines est < 10 g/ l. A suspecter devant tout sepsis/ IRA inexpliquée
• IRA iatrogène
• Complications liées à l’étiologie

Prise en charge thérapeutique - Traitements

1ère poussée d’ascite :

• Hospitalisation
• Réaliser une ponction puis en cas de :
  • Ascite non compliquée :
    • Régime hyposodé : 2g (= 88 mmol) Na/ jour
    • Spironolactone (100 à 400 mg/ jour per os en 1-3 x/ jour) +- furosémide (40 mg/ jour per os pouvant être augmenté jusqu’à 160 mg/ jour) (contrôler créatinine et urée tous les un à deux jours - risque d’insuffisance rénale aiguë) !
      • Arrêter ou diminuer les diurétiques si survenue de : encéphalopathie ou insuffisance rénale aiguë (IRA) ou troubles ioniques ou crampes
  • Ascite infectée : antibiothérapie (augmentin ou céfuroxime) + prévention IRA (perfs d’albumine 1,5 g/ kg dans les 6 premières heures puis 1 g/ kg à J3) (discuter ensuite antibioprophylaxie par norfloxacine)
• Antibioprophylaxie (norfloxacine 400mg/ 12 heures durant 7 jours) si concentration en protéines < 10 g/ l ou hémorragie digestive haute
• Bilan et traitement étiologique si possible, évaluer l’indication de greffe en cas de cirrhose
• Ascite résistante ou sous tension :
  • Paracentèses itératives (administration d’albumine à 8 g/ l d’ascite ponctionnée si le volume ponctionné dépasse 4 litres)
  • Envisager dérivation péritonéo-jugulaire, TIPS (cirrhose CHILD A ou B - à discuter pour C) ou greffe

Auteur(s)

Dr Shanan Khairi, MD