Atrophie multisystématisée

L'atrophie multisystématisée (AMS) est une maladie neurodégénérative sporadique rare inexorablement fatale. Son incidence serait ≈ 0,6/ 100.000 habitants/ an avec une légère prépondérance masculine (Sex ratio = 1,3 à 1,9). L'âge du diagnostic se situe généralement entre 45 et 65 ans (moyenne à 53 ans). Elle constitue le principal diagnostic de confusion avec la maladie de Parkinson et la paralysie supranucléaire progressive (hors syndromes parkinsoniens secondaires).

Neuropathologie

L'atrophie multisystématisée est caractérisée histologiquement par :

• Perte neuronale dans les noyaux gris centraux et olivo-ponto-cérébelleuse (la part respective varie selon le type AMS-P ou AMS-C)
• Gliose dans ces régions, parfois étendue à la substance blanche
• Inclusions oligodendrogliales alpha-synucléine positives

Clinique et critères diagnostiques

On distingue actuellement deux variantes : AMS de type parkinsonien (AMS-P, ≈ 75% des cas) et cérébelleux (AMP-C, ≈ 25% des cas). Selon la variante on peut observer une combinaison variable de :

• Syndrome parkinsonien : présent chez 91% des patients. Cf triade parkinsonienne, mais de présentation atypique : début ++ symétrique, début ++ par des troubles de la marche et chutes, réponse à la l-dopa généralement faible/ absente/ transitoire, le tremblement rarement de repos (++ d'action ou atypique si de repos : irrégulier, simulant des myoclonies)
• Syndrome cérébelleux : présent chez 50% des patients, inaugural / précoce / intensité importante dans les AMP-C. Le signe le plus fréquent est une instabilité à la marche, difficile à distinguer d'une altération des réflexes posturaux du syndrome parkinsonien.
• Signes dysautonomiques : présents chez 75-97% des patients. Souvent sévères et précoces. Troubles érectiles, hypotension artérielle orthostatique, troubles vésico-sphinctériens
• Signes pyramidaux : présents chez 60% des patients, mais généralement discrets. ! un "hallux striatal" (dystonie confondante pour un Babinski), voir des réflexes anormalement vifs sont cependant souvent observés dans la maladie de Parkinson idiopathique → signes de faible valeur prédictive !
• Divers : dysarthrie (sur syndrome parkinsonien et cérébelleux) précoce, troubles de la déglutition, troubles oculomoteurs ++ verticaux ++ vers le haut, stridor inspiratoire ++ nocturne (présent chez 33% des patients mais très évocateur et de mauvais pronostic), apnées du sommeil, dystonies ++ fixées (membres, antécolis,…) à ne pas confondre avec les dystonies iatrogènes sur dopa de loin plus fréquentes, polyneuropathie sensitivo-motrice, troubles cognitifs dans 22% des cas ++ modérés, dépression réactionnelle très fréquente, troubles olfactifs plus rares et très discrets par rapport à la maladie de parkinson idiopathique.

Les signes inauguraux sont variés et non spécifiques (++ moteurs). La phase d'état s'installe sur 4-5 ans. La médiane de survie est de 5,8 à 9,5 ans à partir du diagnostic.

Différents critères diagnostiques. D'après Quinn (critères revus de 1994, sensibilité 94-98%, spécificité 86-87%) :

	AMS-P	AMS-C
Diagnostic possible	Début sporadique à l'âge adulte d'un syndrome parkinsonien peu ou pas sensible à la lévo-dopa	Début sporadique à l'âge adulte d'un syndrome cérébelleux associé à un syndrome parkinsonien
Diagnostic probable	Critères de l'AMS possible d'une AMS-P + dysautonomie symptomatique sévère ou des signes cérébelleux ou des signes pyramidaux ou une électromyographie sphinctérienne pathologique	Début sporadique à l'âge adulte d'un syndrome cérébelleux associée à une dysautonomie symptomatique sévère ou une électromyographie sphinctérienne pathologique
Diagnostic certain	Confirmation anatomopathologique	Confirmation anatomopathologique

Examens complémentaires

• IRM cérébrale → on peut rencontrer une atrophie olivo-ponto-cérébelleuse, hypersignal en croix pontique en T2, hyposignal T2 putaminal postérolatéral, atrophie corticale discrète/ modérée, ADC élevé en putaminal (VPP ≈ 100%). L'IRM est cependant strictement normale dans 20% des cas.
• PET : hypométabolismes des striatum et cervelet, épargne relative du noyau caudé (différence avec la PSP)
• EMG sphinctériens : sensibilité de 90-100% mais faible spécificité
• Divers : vitesses de conductions nerveuses (neuropathie axonale), polysomnographie (SAS, stridor), holter de tension artérielle et Tilt-test (hypotension orthostatique, hypertension artérielle de décubitus), test au bleu (troubles de la déglutition), tests urodynamiques,…

Les autres examens (biologie, ponction lombaire) n'ont d'autre intérêt que d'éliminer les diagnostics différentiels potentiellement curables ou accessibles à un traitement étiologique (variables selon le mode de présentation : vasculaire, infectieux dont syphilis,…).

Prise en charge thérapeutique - Traitements

• Prise en charge paramédicale, sociale et palliative
• Il n'existe pas de traitement connu à visée curative ou susceptible d'enrayer l'évolution de la maladie. Peuvent cependant être discutés à visée symptomatique :
  • La l-dopa peut être essayée pour les syndromes parkinsoniens mais il n'y a de réponse que dans ≈ 33% des cas, généralement modérée et transitoire (1 à 2 ans). Elle est cependant excellente dans 10% des cas. Il est vain d'espérer une réponse si elle n'est pas obtenue après un test aigu à la lévodopa ou apomorphine ou un traitement atteignant au moins 1 g de levodopa associé à un inhibiteur de décarboxylase. Les agonistes dopaminergiques n'ont pas d'indication.
  • Les contractures dystoniques non dopa-induites peuvent être traitées par des antispastiques ou des injections de toxine botulinique (botox).
  • Pas de traitement démontré efficace pour le syndrome cérébelleux. Quelques améliorations transitoires décrites sous clonazépam, baclofène, cholinergiques ou amantadine...
  • Hypotension artérielle orthostatique : éviter les hypotenseurs (hors dopaminergiques), hydratation, apports sodés, surélévation de la tête, bas élastiques,… indications douteuses de la caféine, fludrocortisone (50-100 μg/j), éphédrine,… (! Faire un holter de tension artérielle de suivi : possible hypertension artérielle de décubitus induite)
  • La CPAP nocturne est peu efficace sur les troubles du sommeil (apnées centrales)

Auteur(s)

Dr Shanan Khairi, MD