Atteintes neurologiques d'infections systémiques : HIV - SIDA

Les principales urgences, généralement curables si tt précoce !, à envisager en urgence face à l'apparition de signes neuro chez un HIV connu sont (cf Infectio - HIV) :

• Déficit focal / crise E / altération conscience → abcès toxo, abcès bactériens (BK), encéphalite CMV / JCv, lymphome cérébral, syphilis
• Syndrome méningé / altération conscience → méningite (++ cryptocoque, BK)
• Signes de neuropathies au stade SIDA avec fièvre → neuropathie à CMV
• Signes de myosites → pyo-myosites ?

→ CT-scan / IRM avec PC +- PL systématiques → débuter un traitement probabiliste selon 1^ers résultats / immédiatement si examens non dispo.

De manière générale, le taux de CD4 permet une première orientation étiologique devant un tableau neuro :

• Quel que soit le taux : pneumocoque, tuberculose, herpes simplex et zoster, syphillis
• CD4 < 200/ mm³ : certaines tumeurs
• CD4 < 100 : toxoplasmose, CMV, cryptocoque, lymphome, encéphalite HIV
• CD4 < 50 : mycobactéries atypiques, LEMP, lymphome cérébral

Cependant, toute lésion cérébrale découverte chez un HIV + doit être traitée comme une toxo jusqu'à preuve du contraire (grave, fréquent, curable).

Atteintes du Système Nerveux Central

Encéphalites à HIV

Encéphalite de séroconversion

Lors / dans les sem suivant la séroconversion. Clinique associant de façon variable : confusion, fièvre, myalgies, crises E, troubles cognitifs. Parfois associée à une PNP aiguë. Régression spontanée en qq sem. La PL permet le diag (bandes oligoclonales, Ac anti-HIV). Valeur pronostique discutée → discuter avec infectios instauration d'un tt antirétroviral.

Encéphalite à HIV tardive

Evolution sub-aiguë / chronique (1 mois - 1 an), survenue à CD4 < 100/cc, svt associée à des infections opportunistes cérébrales / systémiques. Clinique précoce : ++ troubles du comportement / cognitifs / moteurs (++ modéré des MI) / de la concentration et de la mémoire, désorientation, aboulie, apathie / irritabilité, Sd pyramidal, ataxie,… rares céphalées / crises E. Evolution vers un état grabataire : troubles cognitifs et moteurs majeurs, troubles sphinctériens, myoclonies, apraxie, hypertonie…

Diag d'exclusion. L'IRM permet d'éliminer des DD (lymphome, toxo,…) et retrouve des lésions peu Sp (hypersignaux T2 SB… parfois lésions ischémiques récentes associées). La PL permet d'éliminer des infections opportunistes (cryptoccoque, mycobactéries,… + envoyer anapath pour C lymphomateuses) et peut présenter des aN peu Sp (lymphocytose, IgG oligoclonales)… qq cas de HIV à la culture, présence non Sp mais plus fréquente de l'Ag p24. L'EEG est svt aN mais non Sp.

Evolution spontanément fatale habituelle. Amélioration possible si instauration / renforcement tt anti-rétroviral.

Encéphalites / myélites / abcès sur infections opportunistes

Parasites : Toxoplasmose

Les autres parasitoses sont exceptionnelles et sont à évoquer en cas d'origine / voyage dans les pays tropicaux.

= le diag à ne pas rater : classique, infection grave la plus fréquente chez les HIV +, curable. ++ chez patient avec sérologie toxo + (mais quasi-ubiquitaire), CD4 < 100/ cc, absence de prophylaxie. Possible mode de révélation du HIV. Clinique : céphalées, fièvre (50%), crises E, déficit sensitivo-moteur (paraparésie → toxo médullaire à évoquer systématiquement), troubles de la conscience, troubles du comportement,…

Imagerie variable (++ lésions multifocales hypodense prenant le contraste, possible image d'encéphalite diffuse, parfois normale). Toute lésion cérébrale découverte chez un HIV + doit être traitée comme une toxo jusqu'à preuve du contraire. Discuter biopsie stéréotaxique si pas d'amélioration / aggravation après 3 sem de tt (lymphome ? autre infection ?... qui sont par ailleurs svt concommitants des infections à toxo).

Un tt prophylactique est conseillé chez tout HIV+ avec CD4 < 200/cc

Virus : CMV

Le plus fréquent après la toxo. ++ CD4 < 100/cc, ++ rétinite / pneumopathie à CMV dans les mois précédents. Clinique typique = dévellopement sur qq j de signes d'encéphalite (troubles de la vigilance, déficits sensitivo-moteurs, signes d'atteintes du tronc, svt fièvre) / myéloradiculite → évolution rapide de lésions multi-focales, svt mortelle en qq sem même en cas de tt adapté.

Le CT est habituellement normal. L'IRM initiale peut parfois montrer un élargissement ventriculaire avec une PC en périphérie, son intérêt réside essentiellement en l'élimination de DD (toxo, lymphome,…). Le LCR est variable (pléiocytose / hyperprotéinorachie / normal). Tt par ganciclovir +- foscarnet / autre au moindre doute.

Virus : JC virus = LEMP

= encéphalite démyélinisante sub-aiguë, touche 4-7% des HIV +, vient le plus fréquemment après la toxo et le CMV. Généralement CD4 < 100/cc. Association classique = troubles moteurs, aphasie, déficits visuels ataxie. Apparition habituelle de lésions multifocales oedémateuses ne prenant pas le contraste à l'IRM. Possible mise en évidence du virus JC dans le LCR. Evolution habituelle = décès en qq sem / mois. Seul tt = optimisation du tt anti-HIV.

Autres virus

Plus rarement : encéphalites à VZV / HSV (→ tt antiviral rapide !), encéphalite nécrosante sur rougeole (décès rapide inexorable).

Champignons : cryptocoque

→ 1^ère cause de méningite et méningo-encéphalites chez l'HIV +. Diag par PL (encre de Chine et Ag crypto) → si + : tt immédiat par amphotéricine B et flucytocine.

Autres champignons

Plus rarement : aspergillus, candidan… ++ associés à encéphalite à HIV.

Bactéries : BK et mycobactéries atypiques

→ ++ méningites de la base.

Bactérie : Syphilis

→ méningo-encéphalites se développant svt précocément chez l'HIV +. Tt par pen hautes doses ! une sérologie + sans conséquences cliniques est fréquente chez les HIV.

Autres bactéries

Tous les germes se rencontrant dans les méningites / abcès de l'immuno-compétent peuvent se rencontrer. Le traitement en est le même.

Tumeurs

Lymphomes primitifs du SNC

≈ 2% des HIV+, RR > 10x celui de la population, ++ < 100 CD4/cc. Cause fréquente de décès. Présentation clinique similaire aux lymphomes des immuno-compétents. Présentation radiologique svt indiscernable de celle d'abcès toxo (mais plus svt une lésion unique que dans la toxo). LCR peut montrer une hyperprotéinorachie et pléiocytose lymphocytaire, anapath. Tt anti-toxo d'épreuve systématique → lymphome probable si pas de réponse à 3 sem. Lymphomes B très agressifs ++, co-infection EBV quasi-constante. RXth panencéphalique si possible (parfois rémission de qq mois). Médiane de survie 2,5 mois.

Autres tumeurs

Les localisations cérébrales des lymphomes systémiques sont rares et de meilleur pronostic. Les métas cérébrales de néos viscéraux ne sont pas exceptionnelles. Exceptionnels : glioblastome, Kaposi méningé.

Complications cérébro-vasculaires

De façon générale, le risque de tous les types d'AVC et coronarien est augmenté chez les HIV +, principalement du fait de différents mécanismes concourrant à une majoration de l'athérosclérose et de la TA.

Les vasculites secondaires du SNC sur HIV / infection opportuniste (HSV, VZV, cryptocoque,…) restent une entité rare mais potentiellement curable → à exclure devant tout événement cérébro-vasculaire/ syndrome démentiel/ crise E chez un HIV +. Cf vasculites du SNC.

Myélites

Myélite de séro-conversion

→ paraparésie récupérant en qq j/ sem.

Myélite vacuolaire à HIV

→ installation lente d'une paraparésie, ataxie, syndrome pyramidal, troubles sphinctériens. Association fréquente à une encéphalite à HIV. Imagerie et LCR non Sp. NB : qq cas de myélites nécrosantes à HIV.

Infections opportunistes

Toxo et syphilis → abcès/ myélites. Accessibles à tt.

CMV : évolution rapide, pronostic défavorable même sous tt spécifique. PCR CMV dans le LCR. IRM svt banale.

HSV, VZV,…

Atteintes du Système Nerveux Périphérique

Principaux tableaux cliniques rencontrés selon le statut immun :

SIDA - complications neurologiques périphériques

Les neuropathies infra-cliniques (aN électrophysio isolées) sont fqtes chez le HIV + et ne nécessitent ni dépistage ni PEC. Les neuropathies chez le HIV sont très variées cliniquement et électrophysiologiquement. On peut observer en particulier des :

• Neuropathies multifocales sub-aiguës : rapidement progressives, prédominance sensitive (rarement atteintes motrices allant jusqu'à la paraplégie), asymétrique, prédomine aux MI, aréflexie inconstante (syndrome pyramidal par extension de l'inflammation possible !), troubles sphinctériens discrets fqts, atteinte possible des nerfs crâniens.
• Neuropathies distales symétriques sensitivo-motrices à prédominance douloureuses : ++ tardive, signes trophiques (érythrose déclive, pieds froids, atrophie cutanée, dépilation,…). Seules les rares formes précoces ont une évolution favorable. Tter les d+ par tricycliques en 1^ère intention.
• Méningo-radiculonévrites et Guillain-Barré : le GB classique est rare. Des formes atypiques sont fréquentes, notamment lors de la séroconversion dans le cadre d'un syndrome pseudo-grippal (ex : paralysie faciale périphérique isolée…). L'évolution est de règle favorable bien que des récidives/ évolution chroniques soient possibles.
• Dysautonomies : peuvent s'intégrer dans le cadre de GB ou autres neuropathies… mais se rencontrent également isolément.
• Neuropathies à CMV au cours du SIDA : se caractérisent généralement par une neuropathie multifocale progressive avec cachexie fébrile, ++ tardive. Prédominance aux MI et troubles sphinctériens → peut mimer un Sd de la queue de cheval. L'association à une atteinte du SNC à CMV est fqte. L'association à une rétinite à CMV / atteintes pulmonaires ou digestives est très évocatrice. Dans ce contexte, seule une biopsie peut apporter le diag de certitude (mais la négativité n'écarte pas le diag !).C'est le diag à ne pas rater (évolution spontanée rapidement mortelle, potentiellement curable).
• Neuropathies sur (pseudo)-lymphomes : possibles proliférations de LB avec hypergammaglobulinémie polyclonale (de véritables lymphomes malins sont possibles aux stades avancés) avec envahissement radiculaire / tronculaire et lésions généralement démyélinisantes.
• Neuropathies iatrogènes : les analogues nucléosidiques (ddC, DDI, d4T) peuvent induire des neuropathies à doses thérapeutiques → polynévrite sensitive svt d+ dans les 3 mois du début du tt, réversibles à l'arrêt. Les autres tts tels que l'AZT ne semblent pas neurotoxiques.

De règle, toute manifestation périphérique aN doit être considérée comme toxique → arrêt de tout médoc non indispensable. En cas de dégradation clinique et de suspicion de neuropathie à CMV (→ tt antiviral) / de vasculites nécrosantes (→ tt = corticoth prudente si pas trop immunodéprimé) une biopsie neuro-musculaire doit être envisagée… mais à la moindre suspicion de neuropathie à CMV, le tt adéquat doit être débuté immédiatement ! Toute neuropathie survenant au stade SIDA dans un contexte fébrile doit être considérée comme à CMV jusqu'à preuve du contraire ! Evoquer également le VZV/HSV !

De règle, les neuropathies de séroconversion / chez HIV asymptomatiques sont favorables spontanément / après anti-inflammatoires. Les neuropathies tardives, particulièrement à CMV (survie spontanée de qq sem), sont de mauvais pronostic.

Eléments thérapeutiques de ces neuropathies :

• Neuropathies inflammatoires démyélinisantes ou associées à des vasculites → si pas d'amélioration spontanée / survenue tardive → medrol 1mg/kg/j 4-6 sem puis dégression.
• Neuropathies à CMV → ganciclovir 2,5mg/kg 3x/j IV durant 10j puis entretien par 5-7,5 mg/kg 5j/7. Alternative = foscarnet 60mg/kg 3x/j IV 3 sem puis 90 mg/kg/j en entretien.
• Traitements symptomatiques antalgiques : imipramine 30 mg/j ou amitriptyline 20-80mg/j + clonazépam 0,5-2mg/j. 2^ème intention : gabapentine (neurontin, 600-1500 mg/j, prégabaline (Lyrica, 2x75mg/j), duloxétine (cymbalta, 60mg/j). Eviter les opiacés si possible.

A noter également que parmi les myosites, les infections opportunistes accessibles à un traitement ne sont pas exceptionnelles (ex : pyomyosites ++ à staph hyperalgiques, exceptionnelles myosites à toxo…).

! à noter qu'une hyperprotéinorachie, déjà peu Se et peu Sp en temps normal, est fréquente chez les HIV en dehors de toute atteinte clinique ! → argument positif très relatif !