Bêta-lactames

Cette catégorie regroupe les antibiotiques les plus utilisés en pratique ambulatoire et hospitalière et qui représentent les premiers choix de la plupart des infections à germes pyogènes.

 

Le noyau b-lactame

(1=pénicillines ; 2=céphalosporines)

 

Spectre des pénicillines et dérivés

Pour rappel, les pénicillines regroupent les principes actifs suivant :

Pénicillines naturelles: PenG (benzylpenicilline), Pen V (orale)

Pénicillines résistantes aux pénicillinases: (methicilline), oxacilline et dérivés (cloxa, flucloxa, …)

Aminopénicilines : ampicilline, amoxicilline, association amoxicilline + acide clavulanique (inh.)

Carboxypénicillines: ticarcilline, temocilline

Uréidopénicilline: piperacilline, piperacilline + tazobactam (inh.)

 

	streptocoques	entérocoques	S aureus	bgn	P. aeruginosa	anaérobies
pénicilline	+++	+	0	0	0	+
ampicilline	+++	+	0	+	0	+
amox-clav	+++	+	++	++	0	+++
oxacilline	++	0	+++	0	0	0
pipe-tazo	++	+	0	+++	++	+++
temocilline	0	0	0	++	0	0

 

Spectre des céphalosporines

Pour rappel, sont disponibles en Belgique en 2015 :

• Céphalosporine de première génération : cefadroxil (po), cefalexine (po), cefazoline (IV)
• Céphalosporine de deuxième génération : cefuroxime (po/IV)
• Céphalosporine de troisième génération non pyo : cefotaxime, ceftriaxone (IV) et cefotaxime (IV)
• Céphalosporine de troisième génération avec efficacité antipyo : ceftazidime (IV)
• Céphalosporine de quatrième génération : céfépime (IV)
• Céphalosporine de cinquième génération : la ceftaroline (IV)

 

	Streptoco-ques	MSSA	Entérobactéries Non-inductrices	Entérobactéries inductrices	P aeruginosa	anaérobies
Cephalo 1	++	+++	+	0	0	0
Céphalo 2e	+++	+++	++	+	0	0
Céphalo 3	++/+++	++	+++	+	0	0
Céphalo 3 (ctaz)	+/-	++	+++	+	+++	0
Céphalo 4	++++	+++	++++	++	+++	0
Céphalo 5	++++	MRSA !!	++++	++	0	0

 

Le spectre dépend de l’affinité de la molécule pour les différentes PBP (penicillin binding protein), dont nature et distribution varient d’une espèce à l’autre ou selon les mécanismes de résistance (ex PBP2a de MRSA).

Remarque :

Les céphalosporines n’ont aucune action

• sur Listeria, ce qui justifie adjonction d’ampicilline à la ceftriaxone dans le traitement  empirique des méningites
• sur les entérocoques
• sur le MRSA, à l’exception de la ceftaroline
• sur les anaérobies (à l’exception de la cefoxitine et du cefotetan, non commercialisés en Belgique)

Il en découle que :

• l’usage de céphalosporines sélectionnera préférentiellement des entérocoques, anaérobies ou bgn résistant aux céphalosporines utilisées
• une association sera requise pour combler les trous du spectre en cas de traitement empirique versus utilisation préférentielle d’une aminopéniciline quand possible

 

Relation entre structure et spectre : la ceftaroline

 

(Laudano et al, JAC 2011)

 

Les carbapénèmes

Dans les dérivés de la pénicilline, les carbapénèmes présentent le spectre le plus large : large couverture anti Gram positifs, anti Gram négatifs y compris producteurs de b-lactamases à spectre élargi, anti-anaérobies, antipseudomonas. Drogue réservée au traitement des infections (le plus souvent intrahospitalière) pour lesquelles un spectre plus étroit n’est pas disponible. Un seul représentant commercialisé en Belgique possède le spectre complet des indications : le meropenem. (Attention : efficace sur certains entérocoques, mais ni sur Listeria, ni sur MRSA)

(Pour mémoire, l’imipenem et le doripenem, également disponibles, ne pénètrent pas bien la barrière hémato-méningée. Une forme orale n’est pas commercialisée en Belgique actuellement, l’ertapenem).

Les monobactames

Le seul représentant de cette classe est l’aztreonam. Son spectre utile couvre les entérobactéries et P aeruginosa. Aucune couverture Gram positif, spectre Gram négatif à peu près semblable à celui des céphalosporines de 3G.

Intérêt majeur de cette molécule : pas d’allergie croisée entre le noyau des autres b-lactames et le noyau monobactame (b -lactame monocyclique). L’aztreonam est donc une alternative fort utile en remplacement par exemple d’une céphalosporine (mais sans le spectre Gram positif de celle-ci !).

 

Attention :

• effet de classe : les b-lactames sont toutes à des degrés divers neurotoxiques (proconvulsiviantes) et médullotoxiques. Surveiller l’apparition de ces effets pour traitements à hautes doses ou de longue durée.

Auteur(s)

Pr Baudouin Byl, MD, PhD

(Mis en forme, revu et modifié par Dr Shanan Khairi, MD)