Céphalées chroniques secondaires

Plus de 90% des céphalées ("maux de tête") chroniques sont considérées comme primitives (! les céphalées secondaires sont très probablement sous-diagnostiquées + fréquente association entre différentes céphalées !) et les étiologies des céphalées secondaires, majoritairement extra-neurologiques, sont innombrables. Certaines sont cependant fréquentes, d'autres ont de graves complications potentielles et la plupart sont accessibles à un traitement étiologique → tout signe, symptôme, antécédent, traitement, toxique évocateur ou mauvaise réponse au traitement symptomatique doit faire évoquer une céphalée secondaire. Un diagnostic de céphalée primaire ne peut être posé si des critères d'une céphalée secondaire sont remplis, à moins qu'elle persiste plusieurs mois après correction efficace de l'étiologie supposée.

Pathologies ophtalmologiques, ORL, dentaires, stomatologiques et osseuses

Des céphalées chroniques de caractéristiques variables (prédominent souvent en temporal) accompagnent fréquement tout trouble ophtalmologique non corrigé (troubles de la réfraction, hétérophories, pathologies inflammatoires) et en constitue parfois la seule plainte. L'absence de symptôme au réveil et leur apparition en fin de journée, à l'effort visuel prolongé, lors de périodes de lectures / travail sur écran / études prolongées,... sont évocatrices.

De nombreuses pathologies auriculaires s'accompagnent de céphalées. La présence d'otalgies est cepedant quasi-constante dans ce cas. Les sinusites chroniques sont fréquemment incriminées mais ne constituent pas une cause reconnue de céphalées chroniques à moins qu'elles ne soient parsemées d'épisodes d'exacerbations aiguës.

Les douleurs d'origine dentaire ou stomatologique (++ périodontites et anomalies de l'articulation temporo-mandibulaire) sont généralement localisées. Il n'est pas rare cependant qu'elles miment une facialgie (++ une névralgie essentielle du trijumeau). Rarement, elles peuvent se présenter comme des céphalées diffuses référées.

Les céphalées sont fréquentes au cours des atteintes osseuses de la maladie de Paget, du myélome multiple, des ostéomyélites, des matoîdites et pétrosites. Les autres anormalies osseuses sont rarement cause de céphalées.

Troubles de l'homéostasie, pathologies métaboliques et endocriniennes

De façon générale, tout trouble de l'homéostasie peut être à l'origine de céphalées chroniques. Certaines situations sont cependant particulièrement fréquentes :

• les troubles respiratoires chroniques (y compris le syndrome d'apnées du sommeil se révélant volontier par des céphalées matinales).
• céphalées seondaires aux dialyses (débutant au cours des séances de dialyses et se résolvant endéans les 72h)
• céphalées chroniques secondaires à des pics d'hypertension artérielle sévères (ou une variation tensionnelle brutale). Elles se résolvent endéans l'heure de la normalisation tensionnelle). Ce diagnostic doit toujours faire exclure un phéochromocytome sous-jacent et la consommation chronique de toxiques vasopresseurs (cocaïne, sympathicomimétiques, amphétamines, IMAO,...)
• hypothyroïdie. Les céphalées s'accompagnent (généralement suivent) les autres signes hypothyroïdiens et son généralement bilatérales, continues et non pulsatiles. Concerne 30% des hypothyroïdiens, physiopathologie inconnue, résolution endéans les 2 mois après équilibration de la fonction thyroïdienne.
• jeûne. Céphalées de caractéristiques variables apparaissant généralement après plus de 16 heures de jeûne et se résolvant endéans les 72h après réalimentation
• angor. Céphalées variables, se déclarant lors des épisodes des crises d'angor, fréquemment accompagnées de nausées et/ ou vertiges. Cèdent dans les heures suivant le traitement étiologique. Parfois confondues avec des migraines (particulièrement chez les diabétiques chez qui les douleurs thoraciques peuvent être absentes ou à l'arrière plan) ce qui a des conséquences dramatiques en cas d'administration de vasoconstricteurs (triptans et dérivés de l'ergot)

Infections et autres pathologies inflammatoires

Des céphalées chroniques de caractéristiques variables peuvent survenir au cours de toute infection intra-crânienne ou systémique chronique (tuberculose, HIV, syphilis, méningites chroniques,...). Le contexte, l'examen clinique et les symptômes d'accompagnement orienteront le diagnositc.

Les céphalées chroniques persistant, en dehors de toute complication, chez les survivants de méningites bactériennes à plus de 3 mois de la guérison sont bien documentées (prévalence de 32%). De telles céphalées chroniques suivant d'autres types d'infections sont controversées.

De même, de nombreuses pathologies inflammatoires non infectieuses, neurologiques ou systémiques, peuvent s'accompagner de céphalées chroniques de caractéristiques variables. Exemples : neurosarcoïdose, lupus érythémateux systémique, méningites aseptiques, pathologies démyélinisantes du système nerveux central, vasculites cérébrales, syndrome des anticorps anti-phospholipides, syndrome de Vogt-Koyonagi-Harada, syndrome HaNDL,...

Céphalées iatrogènes et secondaires à des intoxications chroniques ou des sevrages

L'exposition à de nombreux toxiques (alcool, cannabis, cocaïne, métaux lourds,...) peut entraîner l'apparition de céphalées de caractéristiques variables, apparaissant habituellement dans les heures suivant l'intoxication et se résolvant endéans les 72 heures de sa cessation en l'absence de complication (ex : AVC sur syndrome de vasoconstriction cérébrale induit par l'absorption de cocaïne). Les plus fréquentes sont les "céphalées retardées induites par l'ingestion d'alcool" apparaissant lorsque l'éthanolémie a déjà diminué ou atteint zéro. D'innombrables substances réputées non toxiques, organiques ou non, ingérées ou inhalées, peuvent être à l'origine de symptômes similaires. L'anamnèse orientera le diagnostic.

Nombre de traitements chroniques (vasoconstricteurs, stéroïdes anabolisants, amiodarone, lithium, acide lakidixique, hormones thyroïdiennes, tétracyclines, minocycline, contraception orale, traitement hormonal substitutif,...) peuvent entraîner des céphalées chroniques par des mécanismes variés (hypertension artérielle ou HTIC pharmaco-induite,...) durant > 15 jours par mois et apparaissant dans un laps de temps variable suivant son introduction ou sa majoration. Elles peuvent persister plusieurs mois après réduction ou suppression du traitement en cause. Les céphalées par abus d'antalgiques constituent un cas particulier (cf. infra).

Le sevrage d'un traitement chronique (ex : caféine, opiacés, oestrogènes,...) peut entraîner l'apparition de céphalées de caractéristiques variables endéans les 7 jours. Elles disparaissent dans les 1 à 12 semaines suivant le sevrage. Dans le cas de la caféine, l'administration de 100 mg soulage généralement la céphalée dans l'heure, confirmant le diagnostic.

Hypertension intracrânienne (HTIC)

Toute cause d'HTIC chronique s'accompagne fréquemment de céphalées. La prépondérance matinale, l'aggravation progressive et devenant réfractaires aux antalgiques ou l'association à des troubles visuels (++ éclipses visuelles, parésies oculomotrices, diminution rapidement progressive de l'acuité visuelle) sont évocatrices. Les pathologies les plus fréquemment rencontrées sont : HTIC "idiopathique" (primaire ou secondaire), les hydrocéphalies, les tumeurs intra-crâniennes, les thromboses veineuses cérébrales, les méningites carcinomateuses,...

Hypotension intracrânienne

Le syndrome d'hypotension intracrânienne se caractérise par un tableau similaire à celui de l'HTIC chronique à l'exception du caractère aggravant du passage à l'orthostatisme, très évocateur. Les étiologies les plus fréquentes sont : fuites de LCR iatrogènes (++ post ponction lombaire) ou traumatiques et formes essentielles.

Céphalées "cérébro-vasculaires"

Les thromboses veineuses cérébrales peuvent se déclarer par des céphalées de caractéristiques variables, évoluant parfois sur un mode sub-aigu à chronique. Le caractère continu, l'aggravation progressive et éventuellement la survenue de déficits neurologiques ou de crises épileptiques sont évocatrices.

Le CADASIL et le CARASIL se caractérisent par des accès migraineux avec aura et une démence vasculaire d'apparition précoce. Le MELAS et d'autres pathologies mitochondriales se caractérisent notamment par des accès migraineux avec aura.

Les vasculites cérébrales et la maladie de Horton se caractérisent par des céphalées pouvant évoluer sur un mode chronique, généralement continues avec des accès paroxystiques.

Les céphalées secondaires à d'autres pathologies cérébro-vasculaires ressortent des céphalées aiguës et n'évoluent de règle pas vers la chronicité.

Céphalées persistantes ou apparaissant rapidement après un trauma crânio-cervical

Au décours d'un trauma crânien, on peut observer un syndrome post-commotionnel :

• céphalées chroniques de caractéristiques variables persistant ou apparaisant endéans les 7 jours post-trauma
• vertiges
• troubles du sommeil, de la mémoire et de la concentration
• asthénie

La persistance après trois mois d'un tel syndrome et l'exclusion de diagnostics différentiels (hématome sous-dural sub-aigu ou chronique, lésions axonales diffuses) réalise le syndrome subjectif des traumatisés crâniens (++ après trauma mineurs, ++ contexte psychologique évocateur).

La prise en charge est purement symptomatique + soutien psychologique. Ces céphalées sont souvent rebelles à toute prise en charge → importance d'un repos préventif strict après toute commotion cérébrale → baisse de la fréquence et de l'intensité du syndrome.

N.B. : des céphalées chroniques post-traumatiques peuvent être la seule manifestation d'un hématome sous-dural sub-aigu ou chronique → CT-scanner de contrôle au moindre doute.

Les "coups du lapin" (mouvements de la nuque sur brusque accélération ou décélération) et les craniectomies peuvent être à l'origine de syndromes similaires.

Céphalées par abus d'antalgiques

Très fréquentes, elles résultent généralement d'un cercle vicieux induit par des céphalées d'une autre cause pré-existante → évolution vers des céphalées permanentes sur fond de consommation, souvent minimisée, de dérivés codéinés, de dérivés de l'ergot, de dafalgan,… simulant généralement des céphalées de tension… diagnostic très difficile. Physio-pathogénie inconnue.

CEPHALEES CHRONIQUES QUOTIDIENNES PAR ABUS D'ANTALGIQUES
A	Intoxication à une substance donnée au moins 10 jours / mois durant > 3 mois
B	Critères de doses : > 50 g / mois de AAS ou paracétamol ou autre analgésique mineur > 1mg IR ou 2 mg PO / jour d'ergotamine > 100 cp / mois d'antalgiques associés à des barbituriques ou d'autres composants non narcotiques un ou plusieurs antalgiques narcotiques
C	Céphalée chronique > 15 jours / mois
D	Disparition de la céphalée endéans les 2 mois suivant l'arrêt de l'intoxication

En pratique, un patient souffrant de céphalées chroniques prenant régulièrement > 2x / semaine des traitements de crise est à risque de développer des céphalées par abus d'antalgiques → instauration d'un traitement de fond, prise en charge psychologique et réduction drastique du recours aux traitements de crise.

Substances les plus fréquemment impliquées : caféine > pyrazolés > barbituriques > ergotamine > dihydroergotamine > paracétamol > salicylés > codéine > tranquilisants mineurs > indométacine > divers > opiacés.

Le traitement consiste dans le sevrage des aides incriminées (+- aide au sevrage : agenda des prises de médicaments, amitriptyline 30-50mg/ jour… voire hospitalisation en psychiatrie). Très difficile car passe souvent par des céphalées rebond (syndrome de sevrage durant 2-10 jours) + incompréhension + déni → éducation préventive des patients à risque !

Céphalées "cervicales"

Elles regroupent des douleurs (nucalgies, céphalées occipitales, céphalées généralement unilatérales mais mimant parfois des céphalées de tension et généralement non pulsatiles) et signes d'accompagnement variables (possibles nausées, vomissements, photophobie, sonophobie) attribués à une pathologie cervicale.

Les malformations cervico-occipitales (tel Chiari) peuvent donner tardivement des tableaux d’installation progressive constitués de douleurs (céphalées occipitales, nucalgies, cervicalgies) et de troubles variables (syndrome cérébelleux, bulbaire, médullaire, syringomyélique, épileptique,…). D'autres pathologies sont également incriminées : atteintes cervicales de la polyarthrite rhumatoïde et des spondylarthropathies, traumatismes et dissections des artères cervicales, tumeurs ou infections cervicales, dystonies cranio-cervicales.

Critères diagnostiques (controversés) :

• Démonstration biologique ou radiologique d'une pathologie de la colonne cervicale ou des tissus mous cervicaux susceptible d'expliquer les plaintes
• Un élément évocateur d'une origine cervicale : déclenchement par certains mouvements du cou ou par le maintien d'une posture cervicale, sensibilité ou reproduction de la douleur à la palpation d'une zone de la nuque
• Soulagement par un bloc anesthésique d'une structure cervicale et absence d'amélioration par un placebo
• Résolution des douleurs endéans les 3 mois d'un traitement étiologique lorsqu'il est possible

Le traitement est étiologique si possible. Le traitement est du ressort de la médecine physique : kinésithérapie, applications de chaud ou froid, relaxation, amitriptyline 10-50mg/ jour, clonazépam à faibles doses, injections d'anesthésiques ou corticoïdes répétées, rarement chirurgie (ganglionectomie / décompression chirurgicale de racines). 

L’implication de la cervicarthrose dans les céphalées occipitales accompagnée de vertiges (mécanisme ischémique ??? atteinte des noyaux vestibulaires prenant naissance au niveau des nerfs propriocepteurs des 3 premiers étages cervicaux ???) et d’éventuels signes de compression médullaire est classiquement rapportée mais toujours controversée (association fortuite entre un symptôme fréquent et des céphalées d'origine indéterminée ?).

Les céphalées cervicales attribuables à une tendinite sont quant à elles de diagnostic généralement évident : céphalées non pulsatiles, présence d'une tuméfaction localisée des tissus mous de > 7 mm, aggravation à l'extension ou la flexion forcée de la tête, soulagées par un traitement de 2 semaines par anti-inflammatoires.

Céphalées associées aux crises épileptiques

Des céphalées apparaissant durant une crise épileptique partielle et se résolvant rapidement ne sont pas rares. Des céphalées semblables à des migraines ou des céphalées de tensions sont rencontrées dans la moitié des cas en post-ictal (crises partielles ou généralisées) et se résolvent spontanément endéans les 72h. La physiopathologie est inconnue.

Céphalées psychogènes

Elles se rencontrent dans tous les troubles psycholgiques (anxiété, dépression, attaques de paniques, hypochondriaques, somatisations, psychoses,…) mais constituent un diagnostic d'exclusion. Leur importance est très probablement sous-évaluée (réticence des neurologues et autres médecins à poser ce diagnotic). Probable recouvrement avec les céphalées de tension. Coexistence fréquente avec des céphalées iatrogènes, par toxiques ou par abus d'antalgiques. A noter également que dans de nombreuses "céphalées primaires" dont la pathogénie reste obscure, les traitements anti-dépresseurs, la prise en charge psychologique et la modification de facteurs de stress restent les thérapies les plus efficaces…

Eléments évocateurs du diagnostic : absence de systématisation des plaintes, présence de plaintes somatiques multiples (douleurs, troubles instestinaux, troubles sexuels) évoluant depuis plusieurs années sans étiologie retrouvée ou semblant disproportionnées par rapport à une pathologie connue, âge de moins de 30 ans, examen clinique objectif normal, répercussions dans la sphère sociale ou professionnelle, surconsommation et un "shopping" médical, troubles psychiatriques connus.

La prise en charge consiste en une conscientisation, une "démédicalisation" progressive, une prise en charge psycho-sociale, l'utilisation d'anti-dépresseurs, l'éviction du stress, la relaxation et la modification du mode de vie.