Céphalées primaires : céphalées de tension

Les céphalées de tension constituent une entité hétérogène de céphalées "idiopathiques" chroniques regroupant des situations variées. Elles sont banales au point qu'on estime que 30 à 80% de la population selon les séries en présenteraient au cours de leur vie. Elles représenteraient jusqu'à 50% de toutes les céphalées.

Il existe une légère prépondérance féminine avec un sex-ratio de 5 femmes pour 4 hommes. L'âge de début moyen est de 25 à 30 ans. Il existe un recouvrement syndromique et/ ou une coexistence avec les migraines (facteur favorisant ?) et les céphalées par abus d'antalgiques.

Physiopathologie

Moins connues que les migraines, jusqu'à récemment ces céphalées étaient considérées comme exclusivement psychogènes ou résultant de douleurs sur contractures musculaires chroniques dans un contexte d'anxiété chronique ou non. Des études récentes ont tenté de dégager d'autres facteurs musculaires puis neurobiologiques. Rien de bien concluant n'a cependant été mis en évidence à ce jour…

• Mécanismes périphériques à l'étude :
  • Initiation et maintien de tensions musculaires péricrâniennes via : sensibilisation des noci-récepteurs périphériques, facteurs ischémiques, déséquilibre de médiateurs chimiques
• Mécanismes centraux à l'étude :
  • Sensibilisation du deuxième neurone de la moelle ou au niveau du noyau trigéminé

Classification et critères diagnostiques (IHS)

On distingue les céphalées de tension épisodiques (CTE) des céphalées de tension chroniques (CTC). Critères (IHS) nécessaires :

CTE rares 1 - > 10 épisodes, < 1 jour / mois en moyenne 2 - céphalées durant 30 minutes à 7 jour 3 - > 2 caractéristiques parmi ; Bilatérale Pression / serrement, non pulsatile Intensité légère à modérée Pas d'aggravation aux efforts usuels 4 - pas de nausées modérées à sévère ni de vomissements 5 - Pas plus d'un de ces signes : photophobie, sonophobie, légères nausées 6 - Clinique non suggestive d'un autre trouble ou trouble exclu par la mise au point

CTE fréquentes 1 - > 10 épisodes, 1 à 15 jours/ mois durant > 3 mois 2 à 6 idem que les CTE rares

CTC 1 - > 15 jours / mois en moyenne depuis > 3 mois 2 - Céphalées durant au moins plusieurs heures, pouvant être continues 3 à 6 idem que les CTE rares

Clinique

• Céphalées de tension épisodiques
  • Fréquence moyenne ~ 6 jours/ mois
  • Intensité des céphalées généralement légères à modérées, cédant aux antalgiques classiques, non aggravées à l'effort, parfois augmentées à la palpation du scalp
  • Plus fréquemment (mais non absolu) : non pulsatiles, de type "lourdeur/ pression", bilatérale
  • Généralement pas de signe associé. excepté possibles photo/ sonophobie. Des "tensions musculaires" péricrâniennes et des nucalgies associées sont cependant fréquentes
  • 25% évoluent vers une CTC
• Céphalées de tension chroniques
  • Quasi quotidiennes, ne cédant pas aux antalgiques classiques
  • Font généralement suite à une histoire de céphalées de tension épisodiques
  • Altération de la qualité de vie et répercussions socio-professionnelles, troubles du sommeil fréquents
  • Généralement pas de signes associés excepté possibles sono/ photophobie. Tensions musculaires péricrâniennes très fréquentes, douleurs musculosquelettiques diverses fréquemment associées
  • 50% régresseront vers une CTE, 30% conduiront à des céphalées par abus d'antalgiques

Sont souvent associées: anxiété, dépression, rides de stress

Examens complémentaires

Selon la clinique et le contexte, ils n'ont d'autre intérêt que d'éliminer des diagnostics différentiels. Lorsque la clinique est typique et l'histoire ancienne, aucun n'est nécessaire.

Prise en charge thérapeutique - Traitements

• Traitement des crises :
  • AAS 0,5 à 1g / paracétamol 1 g / ibuprofène 200 à 400mg / kétoprofène 25 à 50mg
  • Efficacité modérée du sumatriptan 2 à 4mg SC dans les CTC ?
• Traitement de fond (CTE fréquentes et CTC) :
  • Traitement non médicamenteux "de fond" :
    • Kinésithérapie cervicale et péricrânienne
    • Infiltrations péricrâniennes
    • Prise en charge psychothérapeutique au cas par cas, éviction du stress et autres facteurs déclenchants éventuels, techniques de relaxation
  • Traitement médicamenteux "de fond" :
    • Antidépresseur tricyclique (amitriptyline 10 à 150 mg/ jour en première intention)
    • Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine ? Anxiolytiques ? - EBM faible
    • Prise en charge psychoth, éviction du stress, kiné cervicale, techniques de relaxation

Le recours d'emblée aux traitements médicamenteux "de fond" en cas de CTE fréquentes ou de CTC était la règle mais tend de plus en plus à se voir conditionner à un essai préalable d'un traitement non médicamenteux seul qui serait d'efficacité comparable.

Auteur(s)

Dr Shanan Khairi, MD