Cancer de la prostate

Le cancer de la prostate est le deuxième cancer de l'homme en France (10% seront atteints), le cinquième dans le monde et la première cause de décès par cancer chez les hommes de plus de 80 ans.

Facteurs favorisants

• Facteurs ethniques ? : incidence afro-américains > américains blancs > Indiens > Japonais > Chinois. Cependant il semble que le mode de vie soit surtout en cause (les Chinois vivant aux USA ont un risque se rapprochant plus de l'Américain moyen que du Chinois moyen).
• Facteurs alimentaires : abus de graisses animales, faible consommation de fruits et légumes
• Facteurs génétiques : un apparenté du premier degré atteint expose à un risque relatif de 2 à 3, existence de formes familiales.
• Age avancé

Dépistage et diagnostic

Orientation clinique

Les symptômes tumoraux n'apparaissent généralement qu'à un stade avancé, sont d'apparition lente (croissance tumorale lente) et sont similaires à ceux de l'hypertrophie bénigne de la prostate (HBP). Fréquemment, les premiers symptômes sont liés aux métastases (++ osseuses).

Le toucher retal (TR) associé à un dosage PSA doit faire partie du bilan annuel de tout patient de > 50 ans (40 si afro-américain ou en cas de présence d'un antécédent familial).

Le dosage du PSA

Dosage du PSA (remboursé à partir de 50 ans):

• 0-2 ng/ ml → 1% de cancers
• 2-4 ng/ ml → 15% de cancers
• 4-10 ng/ ml → 25% de cancers
• > 10 ng/ ml → > 50% de cancers

La place du PSA libre

Pour un PSA entre 2,5 et 10 ng/ ml, un dosage du PSA libre est utile. Dans ce cas, un rapport PSA libre/ PSA total < 25% permet d'inclure plus de 95% des néoplasies, alors qu'un rapport > 25% signe le plus souvent une hypertrophie bénigne. Cependant, le dosage du PSA libre n'est pas encore remboursé…

L'échographie endorectale

L'échographie endorectale permet l'étude morphologique de la prostate et la réalisation de biopsies.

Bilan d'extension

• Valeur prédictive du toucher rectal
  • Évoque une lésion localisée si le TR est normal ou que l'induration n'intéresse qu'un lobe prostatique. Examen médiocre.
• Valeur prédictive du dosage PSA
  • PSA > 10 ng/ ml → 35-40% extracapsulaire
  • PSA > 50 ng/ ml → quasi toujours extracapsulaire
  • PSA > 100 ng/ ml → probable dissémination systémique
• Biopsie
  • Gleason > 8 → quasi toujours extracapsulaire
  • si > 2/ 3 des biopsies contiennent du tissu néoplasique et qu'au moins une biopsie soit totalement envahie → 85-90% extracapsulaire
• Scintigraphie osseuse
  • Indispensable dès que le PSA > 10 ng/ ml
• CT-scanner ou IRM abdomino-pelvien
  • Indispensable dès que le PSA > 10 ng/ ml → extension loco-régionale et ganglionnaires ?

Anatomo-pathologie et TNM

Il s'agit dans 98% des cas d'un adénocarcinome se développant préférentiellement dans la zone périphérique de la prostate à partir de dysplasies intra-épithéliales de haut grade. Souvent multifocal. Le degré de différentiation est exprimé par la gradation de Gleason (du grade 1 = bien différencié au grade 5 = très indifférencié). Ces néoplasies étant très hétérogènes, la plupart des histologies fournissent les 2 grades prédominants x+y résultant en un score coté sur 10. Le TNM traduit l'extension.

A noter que l'on identifie des lésions précancéreuses (PIN) présentes chez 50% des hommes de > 50 ans. 50% d'entre elles évolueront vers une néoplasie mais aucune attitude n'a été définie quant à leur éventuelle prise en charge.

Prise en charge thérapeutique - Traitements

Le choix du traitement dépendra de l'âge (et donc de l'espérance de vie, le cancer de la prostate étant d'évolution lente, les seuls 10% des patients atteints de > 70 ans décèderont de son fait), des co-morbidités et des effets secondaires du traitement.

Schémas de choix :

• Espérance de vie estimée à < 10 ans (âge > 70 ans ou comorbidités) :
  • Simple surveillance et traitement symptomatique
  • Curiethérapie
• Traitement curatif (forme localisée T1 ou T2 avec espérance de vie > 10 ans et pas ou peu de comorbidités) :
  • Prostatectomie radicale = 1^er choix chez les < 65 ans, +- hormonothérapie adjuvante
  • Radiothérapie externe +- hormonothérapie adjuvante
• Cancer localement avancé :
  • Prostatectomie radicale +- hormonothérapie adjuvante
  • Radiothérapie externe +- hormonothérapie adjuvante
  • Hormonothérapie
• Cancer métastatique :
  • Hormonothérapie
  • Radiothérapie externe + hormonothérapie

La castration est une forme d'hormonothérapie radicale mais entraîne de nombreux effets secondaires et est rarement jugée acceptable par le patient. L'homonothérapie chimique repose sur les :

• Agonistes LHRH : leuproréline, goséréline, triptoréline
• Anti-androgènes

En cas d'apparition d'une hormonorésistance (après avoir tenté plusieurs molécules), l'hormonothérapie doit être continuée mais une corticothérapie et/ ou chimiothérapie (taxotere, novantrone, estramustine) ajoutée. La place des immunothérapies est actuellement très limitée.