Cancer du sein

Le cancer du sein est le plus fréquent des cancers chez la femme et la première cause de mortalité féminine par cancer. Il touchera 1 femme sur 7 dans les pays occidentaux et est exceptionnel chez l'homme. Son incidence est en augmentation (augmentation des facteurs de risque).

Facteurs de risque

• Âge, obésité, graisses animales, alcool (plus de 2 verres/ jour), sédentarité
• Nulli- ou pauciparité, première grossesse à plus de 30 ans, ménarche précoce, ménopause tardive
• Antécédents personnels de cancer du sein, de certaines pathologies mammaires bénignes (macrokystes, présence d’atypies cellulaires)
• Antécédents familiaux de cancers du sein ou de l’ovaire en préménopause au premier degré
• Prise hormonale (augmentation légère par les COC mais disparaît 10 ans après l’arrêt, risque contesté pour le traitement hormonal substitutif)
• Absence d’allaitement maternel

Les cancers du sein "héréditaires" : mutations BRCA1 et BRCA2

On retrouve une de ces anomalies chez environ 10% des jeunes femmes atteintes d’un cancer du sein. Leur présence semble signer un moins bon pronostic que les cancers sporadiques.

Aux Etats-Unis, nombreux sont les médecins préconisant l’ovariectomie et la mastectomie totale bilatérale dès la puberté chez les porteurs de la mutation… Solution radicale mais réduisant le risque de cancer du sein de 90%, plus encore de cancer des ovaires. Vu le caractère traumatisant de telles interventions, l'attitude est plus conservative dans la plupart des pays et consiste à discuter avec la patiente d'une chirurgie prophylactique versus une surveillance mammaire attentive précoce et une ovariectomie bilatérale dès satisfaction du désir de reproduction (car pas de méthodes de détection précoce réellement efficace).

Il s'agit de gênes suppresseurs de tumeurs. Les mutations sont dominantes à pénétrance incomplète.

• Mutations BRCA 1 (autosomiques dominantes à pénétrance incomplète) : le risque de développer un cancer du sein pour une femme est de 60 à 90% et un cancer de l’ovaire de 20 à 50%. Pas ou peu de risque pour l’homme.
• Mutations BRCA2 (autosomiques dominantes à pénétrance incomplète) : le risque de développer un cancer du sein pour une femme est de 60 à 90% et un cancer de l’ovaire de 10 à 20%. Le risque de cancer du sein pour un homme est de 6% (risque relatif x 100). Le rôle de cette mutation est par ailleurs discutée dans les cancers de la prostate et du larynx...

Examen clinique

Examen des deux seins, le cancer étant bilatéral d’emblée dans 10% des cas.

• Inspection :
  • Déformation, rétraction cutanée, "peau d’orange" (obstruction des lymphatiques)
  • Envahissement du mamelon
  • Maladie de Paget du sein : mamelon rouge et douloureux à érosion à ulcération extensive
• Palpation :
  • Tumeur dure, mal délimitée, indolore, adhérente à la peau ou au plan profond, augmentant rapidement de volume. Adénopathies.
• Pression :
  • Écoulement mammaire (sanglant, aqueux,…)

Examens complémentaires

Mammographie

• Face + profil
• Comparaison avec d'anciens clichés
• Galactographie

Les performances de l’examen augmentent avec l’âge (le cancer s'y révèle principalement par une opacité, or les seins jeunes sont surtout glandulaires [radio-opaques] alors que les seins âgés subissent une involution adipeuse [radio-transparents]).

Echographie

• des régions mammaires et axillaires
• examen dynamique en mobilisant la tumeur
• examen de choix pour les femmes jeunes (seins plus radio-opaques)
• signes malins : hétérogénéité, mauvaise délimitation, tumeur infiltrante, micro-calcifications, asymétries et distorsions architecturales

Prélèvements

• En cas d’écoulement : cytologie
• Ponction tumorale sous échographie
  • À l’aiguille fine : cytologie
  • Au tru-cut, spirotome ou mammotome : histologie, bonne performance pour le diagnostic

Classification anatomo-pathologique

Les "cancers du sein" (terminologie impropre) :

• In situ (dysplasie)
  • CLIS = "cancer lobulaire in situ". Est considéré comme un "simple" facteur de risque de survenue d'un cancer invasif = DLIS
  • CCIS = "cancer canalaire in situ" Est considéré comme une véritable lésion pré-cancéreuse = DCIS
• Invasif (néoplasies)
  • CLI = cancer lobulaire invasif (20%)
  • CCI = cancer canalaire invasif (80%)

Le CLIS

Il n'est pas considéré comme une véritable lésion cancéreuse ou précancéreuse mais comme un facteur de risque d'apparition d'un cancer : 25 à 30% des cas évolueront vers un cancer invasif dans un des 2 seins.

Traitement :

• Tumeur > 3cm : tumorectomie, pas de traitement adjuvant
• Tumeur < 3 cm : simple suivi

Le suivi est le même que le dépistage des femmes à risque

Le CCIS

Le CCIS est par contre considéré comme une véritable lésion pré-cancéreuse : 30 à 60% des cas évolueront vers un cancer invasif dans le sein atteint.

Score de Van Nuys (anatomo-clinique :

Points à attribuer	1	2	3
Taille	< 15 mm	16-40 mm	> 40 mm
Marges saines	>10 mm	1-9 mm	< 1mm
Âge	> 60 ans	40-60 ans	< 40 ans
Grade histologique	1-2 sans nécrose	1-2 avec nécrose	3

Traitement :

Selon le score de Van Nuys:

• 4-6 : tumorectomie
• 7-9 : tumorectomie + radiothérapie
• 10-12 : mastectomie + ganglion sentinelle

Pour tous : envisager l'utilisation de tamoxifène comme traitement adjuvant.

Les cancers : CLI ET CCI

Stadification TNM (clinique)

• T (taille et extension de la tumeur)
  • T1 : < 2 cm
    • T1 mic : < 0,1 cm
    • T1a : 0,1 < x < 0,5 cm
    • T1b : 0,5 < x < 1 cm
    • T1c : 1 < x < 2 cm
  • T2 : 2 < x < 5 cm
  • T3 : > 5 cm
  • T4 = cancer localement avancé = cancer infiltrant
    • T4a : infiltre la paroi thoracique
    • T4b : infiltre la peau
    • T4c : infiltre la paroi thoracique et la peau
    • T4d : inflammatoire = mastite carcinomateuse
• N (adénopathies)
  • N0 : pas de ganglion suspect
  • N1 : ganglions axillaires suspects mobiles
  • N2 : ganglions axillaires suspects fixés ou ganglions mammaires internes suspects
  • N3 : ganglions infra-claviculaires ou supra-claviculaires ou axillaires + mammaires internes
• M (métastases)
  • M0 : pas de métastase
  • M1 : présence de métastase(s)

Stadification pTNM (anatomo-pathologique)

Mêmes critères que pour le TNM clinique mais sur base histologique, sauf pour le N (adénopathies) déterminé par le nombre et la localisation des métastases ganglionnaires sur les prélèvements.

Bilan d'extension

• Radiographie ou CT-scanner thoracique
• Echographie hépatique
• Scintigraphie osseuse
• Biologie avec dosage du CA 15-3

+- autre selon signes d’appels

Prise en charge thérapeutique - Traitements

Le traitement est de règle "agressif", le pronostic de survie à 5 ans (de 80 à 90% pour les cancers non métastatiques) étant excellent sous traitement optimal.

Chirurgie

La chirurgie constitue la base du traitement, permet le diagnostic de certitude et apporte des précisions d'utilité pronostique et thérapeutique.

Lésions infra-cliniques

• Repérage préopératoire au harpon
• Repérage au bleu de méthylène (lésions galactophores)
• Extempo radio si micro-calcifications

Tumorectomies

• Incisions courbes si au-dessus du téton, incisions droites en diagonales si sous le téton
• Orientation de la pièce opératoire (droite/ gauche, cranial/ caudal, interne/ externe)
• Encrage des marges
• Extempo de la tumeur et des marges

Mastectomie

Indications :

• Après extempo d’une tumorectomie, si les marges ne sont pas saines
• Tumeurs multicentriques
• Refus ou contre-indication à la radiothérapie
• Récidive après tumorectomie
• Raisons esthétiques ?
• (DCIS à van Huys élevé)

Curage axillaire

2 options :

• Extempo d'un ganglion sentinelle et compléter le curage selon le résultat anatomo-pathologique
• Complet d’emblée

Radiothérapie

• Toujours en post-tumorectomie
• En post-mammectomie
  • Toujours si :
    • > 3 ganglions envahis
    • T3 et T4
  • A discuter si :
    • Tumeur de > 3 cm + présence de facteurs de risque
    • 1-3 ganglions + présence de facteurs de risque
    • Marges atteintes ou marges de moins de 2 mm

Hormonothérapie

Si récepteurs ER ou PR positif.

• Pré-ménopause : zoladex 2-3 ans + Tamoxifène 5 ans
• Post-ménopause : Tamoxifène ou inhibiteurs d’aromatase

Chimiothérapie

• Toujours si récepteurs ER ou PR négatifs
• Sinon :
  • Si ganglions négatifs : éventuellement en cas de risque moyen (> 2 cm, T2-3, < 35 ans)
  • Si ganglions positifs (à discuter si post-ménopausique)

Suivi en cas de réalisation d'un traitement curatif

• Clinique : 1x/ 3 mois la 1^ère année, 1x/ 4 mois durant les 4 ans suivants, 1x/ 6 mois ensuite
• Échographie + mammographie 1x/ 6 mois durant 3 ans puis 1x/ an

Nouvelle prise en charge thérapeutique - Immunothérapie

Les immunothérapies (ex : pembrozilumab, nivolumab,...) visant à stimuler le système immunitaire du patient (activation lymphocytaire, blocage de boucles de contrôle,...) sont des formes particulières de chimiothérapies en plein développement.

Elles sont actuellement réservées en routine clinique comme traitement adjuvants pour les cancers d'emblée inopérables, multi-métastatiques ou en récidive dans le but de prolonger l'espérance de vie. L'EBM est actuellement de peu de qualité mais les résultats sur base de petites séries sont actuellement très encourageants. Il est probable qu'à terme elles s'intègrent dans tous les protocoles de traitement.

Concernant le cancer du sein, elles s'intègrent également en routine à la prise en charge pour les formes homono-négatives.

Dépistage

Dépistage de la population générale (absence de facteur de risque)

Des études ont démontré que la mammographie systématique chez les femmes de plus de 50 ans entraînait une baisse de mortalité de 22%, et de 16% chez les femmes de 40-49 ans. Il y a cependant de nombreux faux positifs dont le nombre augmente avec la diminution de l’âge. L’American Cancer Society recommande une mammographie annuelle pour toutes les femmes de plus de 40 ans.

Le mammotest en Belgique depuis 2001

• Pour toutes les femmes de 50 à 69 ans
• Gratuit
• Sur convocation depuis 2005
• Consiste en une mammographie 1 x/ 2 ans, digitalisée, double lecture

Dépistage de la population à risque

• A débuter 5 ans avant l’âge des cas familiaux
• Pour les très jeunes femmes : clinique + échographie (+- RMN) 1-2 x/ an
• Pour les autres : clinique + écho (+- RMN) 1-2 x/ an + mammographie 1 x/ an

Qui est susceptible d'en bénéficier ?

• Antécédents familiaux de cancer du sein ou de l’ovaire au premier degré (en préménopausique)
• Antécédents personnels de cancer du sein, de macrokystes, d’atypies cellulaires, de CLIS

Bibliographie

EMC, Traité de gynécologie, 2018