Cancers broncho-pulmonaires primitifs

Les cancers broncho-pulmonaires (ou bronchiques) primitifs ("cancers du poumon") représentent toujours la première cause de décès par cancer dans le monde. Leur prévalence est d'environ 1/ 1.000 habitants en France.

Leur survie globale à 5 ans est inférieure à 10% mais est cependant de 50 à 70% en cas de stade I. La précocité du diagnostic, rendue mal aisée de par une fréquente longue phase asymptomatique, est donc leur principal déterminant pronostique.

L'âge moyen de diagnostic est d'environ 60 ans. Plus de 80% des cas sont considérés comme secondaires au tabagisme.

Facteurs étiologiques

Une notion de tabagisme (risques relatifs du tabagisme actif = 2 à 30 selon les séries et du tabagisme passif = 1,35) est retrouvée dans 85 à 90% des cas (risque dose et surtout durée-dépendant). D'autres facteurs environnementaux ont été retrouvés et ~10% des cas auraient une connotation professionnelle (amiante [risque relatif = 4,4], radon, nickel, chromes, arsenic, chlorométhylènes…). Risque accru en cas de lourde histoire néoplasique familiale. La prévention primaire repose donc avant tout sur l'éradication du tabac et la sécurité du travail dans certaines industries à risque.

Types histologiques

• Carcinomes bronchiques à petites cellules (~20%) (CBPC, SCC)
  • Se distingue par un temps de doublement de population cellulaire et une extension rapides, une présentation clinique particulière, son potentiel métastatique élevé, le fait qu'il soit rarement accessible à un traitement chirurgical à visée curative mais sa bonne chimio- et radiosensibilité, son pronostic est particulièrement sombre, même en cas de traitement curatif possible.
• Carcinomes bronchiques non à petites cellules (~80%) (CBNPC, NSCC)
  • Adénocarcinomes (~30%)
    • Très bon pronostic en cas de stade I résécable mais très peu chimiosensible.
  • Carcinomes épidermoïdes (~30%)
  • Carcinomes à grandes cellules (~10%)
  • Autres (~10%)

Démarche diagnostique

Ces néoplasies ne deviennent généralement symptomatiques qu'à un stade avancé ou métastatique, incurable… Or, seuls 5 à 10% des cancers bronchiques sont diagnostiqués à un stade asymptomatique (fortuitement lors d'examens radiologiques réalisés pour d'autres raison) → Tout nouveau signe respiratoire inexpliqué chez un tabagique doit faire évoquer un carcinome bronchique.

Clinique

Rechercher une exposition tabagique ou professionnelle et une perte de poids, définir l'indice d'activité du patient.

• Signes généraux : fièvre, dégradation de l'état général, perte de poids
• Signes respiratoires peu spécifiques, trompeurs : toux (! toute modification de la toux chronique d'un tabagique doit être un signe d'alarme !), wheezing facilement confondu avec un asthme, hémoptysie même minime ou dans un contexte infectieux, dyspnée d'effort, douleur pleurale, infections respiratoires sans facteurs de risques, résistantes au traitement ou récidivantes,…
• Signes de l'extension régionale : dysphagie, hoquet, dysphonie, syndrome veineux cave supérieur (origine néoplasique dans 90% des cas !), syndrome de Pancoast-Tobias (= douleurs scapulaires irradiant en C8-Th1 associé à un Claude-Bernard-Horner),…
• Syndromes paranéoplasiques (présents dans 7 à 20% des cas) : hippocratisme digital acquis, syndrome de sécrétion inappropriée d'hormone anti-diurétique (SIADH), d'ACTH (Cushing ++), de TRH (hyperthyroïdie), d'insuline (hypoglycémies), de β-hCG et PRL (gynécomastie), de rPTH (hypercalcémie), ostéoarthropathie hypertrophiante pneumique (= syndrome de Pierre-Marie-Foix : arthropathie douloureuse symétrique des poignets, chevilles et genoux, hippocratisme digital et troubles vasomoteurs des extrémités), Lambert-Eaton (syndrome myasthénique), Denny-Brown (neuropathie sensitivomotrice prédominant sur les membres supérieurs, avec anticorps anti-Hu), myélite, encéphalite limbique avec démence rapidement progressive, (dermato)-polymyosite, acanthosis nigricans, thromboses veineuses récidivantes,…
• La symptomatologie éventuelle des métastase est tr!s variable. Elles sont retrouvées dans 40-50% des CBNPC et 70% des CBPC et leur expression est fréquemment inaugurale.

Imagerie

Traditionnellement, l'examen de 1^ère intention est une radiographie thoracique. Cependant en cas de suspicion de cancer bronchique avec radiographie négative, il faut de toute façon recourir à un CT-scanner thoracique injecté, plus sensible et plus spécifique… Et si la radiographie est positive, le CT-scanner sera nécessaire pour la mise au point... autant donc recourrir d'emblée au CT-scanner en cas de suspicion clinique.

La radiographie peut montrer une opacité proximale périhilaire avec extension ganglionnaire hilaire, une opacité isolée, une extension pleurale ou péricardique… Une opacité aux bords irréguliers ou spiculés est très évocatrice. Parfois seule une complication sera visible (atélectasie).

Bronchoscopie (+ biopsies + aspiration pour cytologie)

A noter qu'une biopsie peut-être faussement négative en cas de développement sous-muqueux de la tumeur.

Ponctions biopsies diverses

A réaliser en cas de prélèvements fibroscopiques négatifs → ponctions-biopsies transpariétales, d'adénopathies, de suspicions de métastases… voire  biopsie sous médiastinoscopie.

Bilan d'extension et mise au point pré-thérapeutique

Examens systématiques

• Examen clinique
• CT-scanner thoraco-abdominal
• Fibroscopie
• CT-scanner crâne avec produit de contraste
• Scintigraphie osseuse
• Biologie : ionogramme, fonctions hépatique et rénale, NSE, LDH
• Electrocardiogramme (ECG)

Examens optionnels

• Biopsie ostéomédullaire avec utilisation d'anticorps monoclonaux
• PET-CT corps entier
• Epreuves fonctionnelles respiratoires (EFR)
• Echographie cardiaque

Stadifications et pronostics

CBPC

On les classe en :

• Formes localisées (25%) = atteinte unilatérale sans extension pleurale (+- envahissement médiastinal +- adénopathies cervicales homolatérales)
  • Pronostic sans traitement : médiane de 3-4 mois
  • Pronostic avec traitement : médiane de 1-2 ans, 10-20% de survie à 5 ans
• Formes disséminées (75%)
  • Pronostic sans traitement : médiane de 2 mois
  • Pronostic avec traitement : médiane de 8 mois à 1 an, 5% de survie à 5 ans

CBNPC

Stadification TNM et pronostics :

~20% des patients sont classés stade I ou II, 20 à 30% stade III et 50 à 60% stade IV.

Prise en charge thérapeutique - Traitements classiques

Cancers bronchiques à petites cellules - CBPC

La plupart (> 95%) sont trop avancés pour être résécables. Compte tenu en outre des patients inopérables du fait de leurs comorbidités, la chirurgie à visée curative n'est qu'exceptionnellement réalisable. En dehors de ces rares cas :

• Formes localisées sans contre-indications : 6 cures de chimiothérapie (1^er choix = cisplatine + étoposide, évaluation dès après la 2^ème cure) +- radiothérapie médiastin, thorax et creux sus-claviculaires. En cas de réponse thoracique complète : radiothérapie encéphalique prophylactique (25 Gy en 2-3 Gy/ séance).
• Formes localisées avec contre-indication à la chimiothérapie lourde : chimiothérapie per os +- radiothérapie locorégionale
• Formes disséminée sans contre-indication : chimiothérapie seule
• Formes disséminées avec contre-indication à la chimiothérapie lourde : prise en charge palliative, chimiothérapie per os (VP16), radiothérapie antalgique, corticothérapie générale, morphiniques,…

On observe une réponse à la chimiohérapie dans 60%. Elle permet pour les formes localisées un taux de rémission de 5 à 10% mais les récidives sont fréquentes.

Cancers bronchiques non à petites cellules - CBNPC

La chirurgie est le seul traitement à visée curative, les autres n'ont d'autre but que de limiter la progression du cancer ou de le faire régresser à un stade résécable. Elle n'est possible d'emblée que dans moins de 50% des cas (pour les stades I, II et certains IIIA).

• Patients opérables :
  • Stade I, II et IIIA : lobectomie ou pneumectomie, avec curage médiastinal +- radiothérapie ou chimiothérapie adjuvante à discuter
  • À noter qu'en cas de stade I ou II avec une métastastase unique extirpable, la chirurgie peut-être envisagée.
  • Contre-indications absolues à la chir : T4, N3 ou M1 (sauf métastase unique extirpable), paralysie récurrentielle gauche ou phrénique sur adénopathie, mauvaise fonction respiratoire, très grand âge, dégradation clinique majeure
• Patients inopérables :
  • Stade 0 : photochimithérapie, cryothérapie ou curiethérapie endobronchique
  • Stades I ou II : chimiothérapie +- radiothérapie (réévaluer l'opérabilité toutes les 2-4 cures)
  • Stades IIIA/IIIB : radiothérapie thoracique +- chimiothérapie
  • Stade IV : chimiothérapie palliative +- radiothérapie antalgique

Nouvelle prise en charge thérapeutique - Immunothérapie

Les immunothérapies (ex : pembrozilumab, nivolumab,...) visant à stimuler le système immunitaire du patient (activation lymphocytaire, blocage de boucles de contrôle,...) sont des formes particulières de chimiothérapies en plein développement.

Elles sont actuellement réservées en routine clinique comme traitement adjuvants pour les cancers d'emblée inopérables, multi-métastatiques ou en récidive dans le but de prolonger l'espérance de vie. L'EBM est actuellement de peu de qualité mais les résultats sur base de petites séries sont actuellement très encourageants. Il est probable qu'à terme elles s'intègrent dans tous les protocoles de traitement.

Auteur(s)

Dr Shanan Khairi, MD