Diarrhée aiguë

Une diarrhée aiguë est définie comme l'apparition brutale de selles trop nombreuses (plus de 3 exonérations par jour) et trop abondantes, durant moins de 14 (ou 28 selon les auteurs) jours (aiguë au sens de l’OMS si la durée est de moins de 14 jours, persistante si elle est de 14 à 28 jours, chronique si elle est de plus de 28 jours).

Elle est généralement d’origine toxi-infectieuse (plus rarement d'origine allergique, iatrogène [cas fréquent en hospitalisation et chez les patients âgés institutionnalisés], toxique, ischémique, révélant une poussée d'une pathologie inflammatoire chronique du tube digestif, abus alimentaires,...) et spontanément résolutive, ne nécessitant généralement qu'une réassurance et une prise en charge symptomatique minimaliste. Seul environ 1% des cas nécessite des explorations d’emblée pour suspicion de colite aiguë (selles sanglantes, douleurs abdominales localisées) ou en raison d’un contexte particulier (immunodéprimés, séjour tropical récent,...).

A noter que la présence à l'avant plan d'un syndrome abdominal aigu (cf douleurs abdominales aiguës) change radicalement la prise en charge diagnostique. Ce cas est généralement évident, les pièges diagnostiques concernant principalement les patients immunodéprimés ou gériatriques.

Pathogénie et formes cliniques des diarrhées infectieuses

Pathogénèses possibles :

• Intoxination (absorption d’une toxine présente dans l’aliment) → action brutale, durée généralement de moins de 24 heures avant résolution spontanée
• Pouvoir pathogène de micro-organismes (ce qui suppose un inoculum minimal infectant + victoire dans la compétition avec la flore commensale + franchissement du film de mucus et adhésion aux entérocytes → altération ou destruction des entérocytes par toxinogénèse (diarrhées hydriques = hydro-électriques ++) ou envahissement cellulaire (diarrhées invasives ++) ou mixte).

Formes cliniques classiques :

• Diarrhées invasives (++ colon) : glairo-sanglantes, selles peu nombreuses, parfois émission de pus, fièvre fréquente, possible état septique voire état de choc
  • ++ shigella, E. coli entéro-invasive (EIEC), clostridium difficile, Yersinia,…
• Diarrhées hydriques = sécrétoires (++ grêle proximal) : pertes aqueuses très importantes à forte concentration d’électrolytes, peu de fièvre, fréquents vomissements et douleurs abdominales. Risque de déshydratation, d’acidose et d’hypokaliémie.
  • Vibrio cholerae, ETEC, staph doré, bacillus cereus, rotavirus, virus Norwalk, giardia, cryptosporidies, malabsorption,…

Cette division n’est cependant que schématique (tableaux mixtes, prenant une autre forme,…).

Démarche diagnostique face à une suspicion d'origine infectieuse

NB : E. coli 0157:H7 = variété de EHEC = E. Coli entéro-hémorragique.

 Anamnèse

• Saison : origine virale prépondérante en décembre et janvier, bactérienne prépondérante en été
• Âge : vieux → élargir la recherche étiologique ! (colite ischémique, péritonite,…)
• Diarrhée aiguë ? Si persistante (14 à 28 jours) → évoque une étiologie bactérienne ou parasitaire (giardia lamblia, cryptosporidium, cyclospora, microsporum) ou des troubles fonctionnels.
• Aspect des selles : aqueux – liquide fécal ou glaireux – glairo-sanglant – sanglant +- pus
• Fréquence des selles : risque de déshydratation majoré si > 6x/ jours
• Symptômes associés :
  • Vomissements → évoque plus une gastro-entérite virale
  • Douleur abdominale localisée… ex : fosse iliaque droite (FID) → Yersinia enterocolitica, Salmonella Typhi ++ (exclure cependant appendicite)
  • Fièvre et dégradation de l'état générale → marque la sévérité et le risque de déshydratation
  • syndrome dysentérique = diarrhée glairo-sanglante + douleurs abdominales/ épreintes (contractions douloureuses du colon terminal)/ ténesme (contracture douloureuse du sphincter anal précédant ou suivant la selle) → marque une atteinte du recto-colon → +++ Shigella, Campylobacter, amibiase (notion de voyage tropical ?)
• Traitement médical suivi les deux derniers mois
• Evocation bactériologique selon les repas
  • < 24 heures
    • Moules → toxines thermorésistantes (dinoflagellés)
    • Riz ayant séjourné à l’air ambiant → bacillus cereus
    • Plats cuisinés la veille → clostridium perfringens
    • Champignons → intoxication chimique
  • 24-48 heures
    • Crustacés crus → virus ronds et Vibrio
    • Produits laitiers non pasteurisés → Salmonelles
    • Poulet mal cuit ou acheté cuit (rôtissoire) → Salmonelle
  • > 48 heures
    • Poulet mal cuit ou acheté cuit (rôtissoire) → Campylobacter sp
    • Produits laitiers non pasteurisés → Campylobacter sp
    • Porc mal cuit → Yersinia enterocolitica
    • Bœuf cru ou haché mal cuit → EHEC
• Urticaire ou autre signe allergique
• Présence dans l’entourage de cas similaires → toxi-infections alimentaires collectives
• Voyage dans un pays tropical les 7 derniers jours → bactéries (dont ETEC), parasites (dont giardia lamblia, crystosporidium parvum, Entamoeba histolytica, cyclospora cayetanensis), virales
• Exercice physique intense (diarrhée réactionnelle)
• Rapport sexuel anal à risque → infection vénérienne ?
• Evocation selon le terrain
  • Déficits en Ig A → lambliase ?
  • Achlorydie ou drépanocytose → salmonelle ?
  • Greffé → CMV ?
  • Chimiothérapie récente 
  • Chimiothérapie récente → clostridium difficile ++
  • SIDA → cryptosporidie ?

Clinique

Intéressante surtout pour éliminer les diagnostics différentiels et déterminer la sévérité et les complications

• Défense en fosse ilique droite→ origine iléo-caecale ? (exclure appendicite !)
• Météorisme localisé ou diffus : dilatation colique aiguë ?
• Un toucher rectal peut confirmer le caractère glairo-sanglant
• Signes extra-digestifs : arthrite réactionnelle (< Yersinia, Campylobacter .), érythème noueux (< Yersinia, Campylobacter, Mycobacterium Tuberculosis ?),…
• Evaluer la déshydratation
• Signes de sepsis sévère ? De choc ?... se rencontrent dans les diarrhées invasives fébriles, typiquement dans les syndromes dysentériques.
• Tolérance (abondance, intensité des douleurs, état général), signes de gravité,…

Examens complémentaires

Examen direct des selles + coproculture

• Coproculture standard :
  • Leucocytes : signe une inflammation muqueuse, origine ++ bactérienne (mais  sensibilité de seulement 65% → un résultat négatif n’est qu’un faible argument en faveur d’une gastro-entérite virale)
  • Lactoferrine fécale : idem mais meilleure sensibilité
  • Hématies : suggère une atteinte iléo-colique
  • Mise en évidence de certains germes à morphologie évocatrice
  • Culture de Salmonelle, Shigella +- Campylobacter +- Yersinia
• Coproculture orientée ( ! faible rentabilité – 1-2% d’examens positifs et interprétation difficile):
  • Recherche de germes selon l’orientation clinique… mais nombreux faux positifs et négatifs (Se 50%)… EHEC si diarrhée sanglante, Clostridium difficile si prise d'antibiotiques les 10 derniers jours, Klebsiella oxytoca si diarrhée sanglante sous antibiotiques, Yersinia enterolitica en cas de douleurs abdominales fébriles, aeromonas sp, pleslomonas shigelloides chez les vieux ou sujets en institution avec diarrhée sanglante ou hydrique prolongée, vibrio sp en cas d’ingestion de fruits de mer

Recherche des facteurs de virulence 

Possible en routine (kits) pour les toxines A et B de Clostridium Difficile

Examen parasitologique standard ← diarrhée aiguë hyperéosinophilique ou de plus de 72 heures

A refaire 3 x à quelques jours d’intervalles.

Recherche orientée pour Entamoeba histolytica en cas de syndrome dysentérique au retour d’un voyage. Recherche d’oocystes de cryptosporidies en cas de diarrhée de plus d’une semaine.

Tests immunologiques parasitologiques

Possibles pour les cryptosporidies, giardia lamblia, amibiase

PCR parasitologiques ← ++ pour les immunodéprimés (pauci-parasitémies)

Possibles pour les cryptosporidies, amibiases, microsporidies. Peu utilisées en routines.

Recherches virologiques 

Très peu utilisées en routine.

Goutte épaisse

De principe en cas de voyage récent en zone d’endémie palustre 

Biologie 

Uniquement en cas de forme sévère ou de terrain à risque, pour évaluer les répercussions biologiques : numération, formule, CRP, VS (sepsis ?) - protidémie, ionogramme (déshydratation ?) - créatinine, urée (IRA fonctionnelle sur déshydratation) - albuminémie (degré d’exsudation protéique) - Divers selon contexte

Sérologies

Elles sont rarement utiles. En cas de signes extradigestifs, on peut faire  une sérologie Yersinia (positive si l’on constate une augmentation des anticorps sur 15 jours). Des séros de parasites sont possibles pour les amibiases (dont l’importance de la positivité traduit l’importance d’une atteinte tissulaire/ hépatique), trichinoses et bilharzioses.

Hémocultures 

En cas de signe de sepsis, hypo ou hyperthermie, frissons,…

Radiographie abdominale (AAB)

En cas de suspicion de dilatation colique aiguë (dilatation du colon transverse de plus de 6 cm → risque de mégacolon toxique avec sepsis – urgence → tenter traitement médical conservateur et discuter indication de colectomie) ou de pneumopéritoine

CT abdomino-pelvien 

Indiqué principalement en cas de doute diagnostique (douleurs abdominales au premier plan, signes péritonéaux, suspicion de colite ischémique, ascite clinique, diarrhée au second plan,… ).

Recto-sigmoïdoscopie

Indiquée en cas de syndrome dysentérique, de diarrhée sanglante, de rapports sexuels ano-rectaux à risque,...

Simple, indolore, permet des prélèvements histologiques et microbiologiques +- aspiration de selles.

Iléo-coloscopie

Indications :

• En cas de douleurs abdominales prédominant en FID
• En cas de microbio négative dans contexte de :
  • Diarrhées sanglantes
  • Diarrhées fébriles
  • Diarrhées persistantes
  • Recto-sigmoïdoscopie négative

Utile pour évaluer la sévérité et la topographie lésionnelle. Non spécifique excepté en cas de colite pseudo-membraneuse (clostridium difficile). La distinction entre une pathologie infectieuse et une maladie chronique du tube digestif débutante n’est pas toujours possible.

Rechercher sur les prélèvements bactériologiques :

• Pour toute diarrhée aiguë : Salmonelle, Shigelle, Yersinia, Campylobacter
• En cas de colite hémorragique : Klebsiella oxytoca (si prise d'antibiotiques) ou EHEC (si consommation de viande peu ou pas cuite)
• En cas de diarrhée sous antibiotiques : toxines A et B de Clostridium difficile
• Chez les migrants ou d'antécédent de tuberculose ou notion d’intradermoréaction positive : mycobacterium tuberculosis

Enquête étiologique

Diarrhées aiguës spontanément résolutives (< 24h)

• Allergies alimentaires (+- urticaire ou signes anaphylactiques) – rares
• Consommation d’une grande quantité d’aliments riches en histamine (poisson avarié, épinards, tomates, fromages fermentés,…)
• Champignons (formes bénignes : clinique endéans les 4 heures, rares formes létales : clinique souvent retardée à plus de 10 heures)
• Intoxination : clinique endéans les 12 heures, souvent avec vomissements. Toxines provenant de : staphylocoque doré (charcuterie, laitages, pâtisserie, glaces), bacillus cereus (riz frit ayant séjourné à l’air ambiant → diarrhée + vomissement dans les 6 heures), toxines de plancton thermorésistantes (crustacés, moules,…).
• Grandes quantités de sucres (dépassement des capacités bactériennes de fermentation → diarrhée osmotique)

Diarrhées médicamenteuses

Toujours à évoquer en cas de diarrhée isolée dans un délai de quelques heures à 2 mois → enquête médicamenteuse complète et vérifier toutes les notices (nombreux médicaments impliqués : antibiotiques, colchicine, anti-inflammatoires non stéroïdiens, cisapride, digitaliques, quinidiniques, ticlopidine, chimiothérapie,…).

Diarrhées aiguës infectieuses

Première étiologie. Suivre l’algorithme supra.

Diarrhées sporadiques (= absence de contexte particulier)

L’enquête alimentaire est généralement difficile → on se fie surtout à la clinique et le terrain pour déterminer l’opportunité d’un bilan complémentaire. Généralement les diarrhées virales s'améliorent ou se résolvent endéans les 3 jours, les bactériennes endéans les 10 jours, les parasitaires peuvent être très longues → une diarrhée de > 7 jours peut de règle être présumée bactérienne ou parasitaire. 80% des patients ayant une diarrhée hydrique depuis > 3 jours ont une diarrhée bactérienne (++ Salmonelle, Shigelle, Campylobacter). Les diarrhées hivernales sont le plus souvent virales (++ calicivirus, rotavirus) et les estivales bactériennes.

Contexte épidémique

Effectuer systématiquement des coprocultures !

• Collectivités (crèches, écoles, homes,…) → ++ virales
• Nosocomiales (à partir du 3^ème jour en hôpital, facteurs de risque : antibiothérapie, vieillesse, durée de séjour, chambres à plusieurs lits) → ++ Clostridium difficile et Salmonelles
• Toxi-infections alimentaires (au moins 2 cas groupés similaires avec même origine alimentaire, généralement mêlent les mécanismes  d’intoxination – prédominant – et d’infection directe) à aliments crus, lait, volailles, œufs, crudités, coquillages, crustacés, poissons peu cuits
  • Diarrhée et vomissement dans les 6 heures post-prandial → suspecter Staphylocoque doré et Bacillus cereus
  • Diarrhée et vomissement dans les 8-14 heures → suspecter clostridium perfringens
  • Tableau dominé par les vomissements à > 14 heures → suspecter entérite à rotavirus
  • Fièvre ou diarrhée sanglante → rechercher germes invasifs (Shigella, Salmonella, Campylobacter, EHEC [généralement diarrhée sanglante sans fièvre]).
  • En cas de toxi-infection dans une collectivité : déclaration obligatoire aux autorités sanitaires !

Diarrhées au (dé)cours d'une antibiothérapie

Différents mécanismes possibles, possible origine fonctionnelle ou infectieuse, toujours rechercher :

• Clostridium difficile : le plus fréquent, ++ après 4-9 jours d’antibiothérapie mais jusqu’à 3 mois
  • clinique variable allant du simple portage au mégacolon toxique
  • forme typique (mais peu fréquente) = colite pseudo-membraneuse : diarrhée liquide parfois verdâtre, non sanglante, douleurs abdominales, fièvre modérée, hyperleucocytose. Lésions typique à la rectosigmoïdoscopie
  • diagnostic de 1^ère ligne par recherche de toxines A et B dans les selles (kits)
• Klebsiella oxytoca : 2-7 jours après ampicilline et ses dérivés ou pristinamycine.
  • forme typique : diarrhée aiguë brutale rapidement sanglante, douleurs abdominales

Diarrhée au retour des tropiques

En général de courte durée (2-4 jours), hydrique ou fécale, secondaire à ETEC. Il faut cependant toujours évoquer une primo-infection palustre : peut passer pour une diarrhée aiguë hydrique avec légère fièvre et céphalées, la clinique étant minimisée par la chimioprophylaxie → faire une goutte épaisse.

Diarrhée chez l’homosexuel

Penser aux contaminations oro-fécale à infections pluri-microbiennes et MST ano-rectales. Toujours recourir à un bilan microbiologique. Infections les plus fréquentes : Shigellas, Salmonelles, Campylobacters, CMV (proctite avec signes généraux, sérologie inutile vu la haute prévalence des anticorps anti-CMV), amibiases, lambliases.

Diarrhées chez les immunodéprimés 

En cas de SIDA, la gravité est également à estimer en fonction du taux de CD4 :

• > 200/ mm³ : généralement mêmes germes que pour l’immunocompétent. Peuvent cependant être prolongées ou récidivantes.
• 100 - 200/ mm³ → ++ cryptosporidies
• < 100/ mm³ → ++ microsporidies et CMV, ++ chroniques, co-infections dans 10%
  • Coproculture + 3 x recherche de parasites, avec demande de microsporidies, cryptosporidies, isospora belli + recherche de toxine de clostridium difficile (toujours si antibiothérapie ou chimioprophylaxie récente).
    • Si négatif : rectosigmoïdoscopie ou coloscopie avec prélèvements

Ne pas hésiter à demander un avis à l'infectiologue de référence pour tout patient immuno-déprimé se présentant aux urgences.

Diarrhée du sujet âgé

Le taux de décès global est ~3% chez les > 75 ans !

• La promiscuité (institutions/ hôpitaux) favorise la transmission de Clostridium difficile.
• Pièges : fausses diarrhées (sur fécalome), abdomen chirurgical simulant une diarrhée
• Toujours dépister un mégacolon toxiue devant une distension abdominale ou un météorisme → AAB
• Germes les plus fréquents : clostridium difficile, E coli O157:H7, salmonelloses, rotavirus, virus de Norwalk
• La sévérité est difficile à évaluer : dénutrition et déshydratation sont courantes… cependant un pli cutané peut être présent seulement du fait de la perte physiologique d’élasticité cutanée 

Prise en charge thérapeutique - Traitements des diarrhées aiguës infectieuses

• Une prise en charge ambulatoire avec des conseils hygiéno-diététiques et un suivi par le médecin traitant à 72 heures suffisent dans l'immense majorité des cas. Les indications d'hospitalisation sont à peser soigneusement en fonction du doute diagnostique, des co-morbidités, de l'âge, des répercussions ou complications.
• Mesures générales : mesures d'isolement entérique
• Mesures hygiéno-diététiques
  • Réhydratation, à privilégier per os :
    • Cas légers : boire abondamment
    • Cas sévères : soluté OMS per os (90 mmol/l de Na, 20 mmol/l de K+, 80 mmol/l de Cl, 20 g de glucose, 10 mmol/l d’anions [bicar/ citrates/ gluconates], 301 mOsm/l)… mais risque d’hypernatrémie
    • Cas modérés : les solutions contenant 60-75 mmol/ l de Na et 75-100 mmol/ l de glucose s’avèrent tout aussi efficaces (ex : Alhydrate), entrainant une hyponatrémie asymptomatique
    • Cas très sévères (hypovolémie, troubles de la conscience,…) → réhydratation IV : Lactate Ringer +- NaCl 0,9% ou glucosé 30 ml/kg en 30 minutes puis 70 ml/ kg en 3 heures
  • Régime alimentaire dès que possible :
    • Si l’alimentation normale est impossible : associer au soluté de réhydratation 50-80 mg de poudre de riz ou autres céréales
    • Pâtes, pain, farine de froment, riz, bananes, carottes +- Zn 20 mg/j
  • Antidiarrhéiques (uniquement en cas de déshydratation importante ou sujets très fragiles) :
    • Lopéramides et ses dérivés (augmentent le temps d’absorption en ralentissant le transit) :
      • Très efficace pour réduire la déshydratation et soulager le malade. Risque de constipation, douleurs abdominales et de pullulation bactérienne, voire de mégacolon toxique
      • Contre-indications : syndrome dysentérique, météorisme abdominal, < 6 ans
    • Les adsorbants (attapulgite,…) sont moins efficaces, à préférer chez les enfants.
  • Probiotiques (saprophytes participant à la flore de barrière)
    • En cours d’évaluation pour prévenir les diarrhées récidivantes
  • Antiseptiques intestinaux
    • Pas de preuve d’efficacité
• Antibiotiques
  • Indiqués uniquement en cas de diarrhée invasive sévère ou de terrain fragile. But = réduire le risque de bactériémie et la contagiosité des selles.
  • Fluoroquinolones (ciprofloxacine) en 1ère intention (contre-indications : enfants, femmes enceintes)
    • Céphalosporine de 3ème génération = alternative
      • ​Azithromycine = alternative pour les infections à campylobacter et shigelles sp.
• ​Antiparasitaires
  • Dérivés de l’imidazole (métronidazole) actifs sur amibiase, lambliase et bactéries anaérobies