Diverticules, diverticulose et diverticulites

Un diverticule est une hernie au travers de la paroi digestive. On définit un :

• Pseudo-diverticule (ou "diverticule" de type II). C'est le cas le plus fréquent. Il concerne la muqueuse, la sous-muqueuse et la séreuse. Son origine est généralement acquise (constipation chronique, faiblesse musculaire,…)
• Diverticule vrai (ou diverticule de type I). Il refoule toute la paroi, y compris les 2 couches musculaires. Son origine est généralement congénitale

Une diverticulose correspond à la présence de plusieurs diverticules (pas de consensus quant au nombre nécessaire à cette définition).

Une diverticulite correspond à l'inflammation d'un diverticule, généralement secondaire une prolifération bactérienne sur l'obstruction de sa lumière.

Diverticules oesophagiens

Les diverticules pharyngo-œsophagiens (dont les plus fréquents sont les diverticules de Zenker) se manifestent généralement par une dysphagie, des régurgitations non acides survenant quelques heures après les repas, des troubles respiratoires (toux irritative, bronchorrhée, fausses-routes, pneumopathies d'inhalation,…), des douleurs thoraciques atypiques,… Leur déclaration clinique concerne principalement les plus de 50 ans.

Hormis les pneumonies de fausse déglutition, les complications sont rares (ulcération, cancérisation). Le bilan comprend une opacification pharyngo-œsophagienne, une endoscopie et une manométrie.

Une intervention (myotomie, diverticulopexie, diverticulectomie) peut être proposée pour les diverticules symptomatiques. Elle doit s'associer à un geste étiologique si possible (geste anti-reflux en cas d'hernie hiatale,…)

Plus rares sont les diverticules médio-thoraciques et épiphréniques, n'imposant généralement une intervention (hormis pour corriger une éventuelle étiologie sous-jacente) qu'en cas de complication (fistule, fissuration,…).

Pseudo-diverticulose oesophagienne intra-murale

Elle est exceptionnelle (quelques centaines de cas rapportés dans la littérature). Son étiopathogénie demeure obscure. La radiographie avec transit permet généralement d'établir le diagnostic. L'oeso-gastro-duodénoscopie (OGD) permet le bilan des lésions associées et la manométrie l'objectivation d'éventuels troubles moteurs associés (ceux-ci étant cependant généralement secondaires à une autre origine : neuropathie éthylo-carentielle ou diabétique, presbyoesophage, inflammation chronique). Les principaux diagnostics différentiels pouvant mimer un tel aspect sont : une candidose œsophagienne (cependant généralement caractérisée par une dysphagie d'apparition brutale), une maladie de Crohn (mais ses fistules s'étendent généralement à travers toute la paroi), des diverticules secondaires aux dermatopolymyosites,…

Diverticule de Meckel

Il s'agit d'un diverticule unique siégeant sur le dernier tiers du grêle au niveau de la terminaison de l'artère mésentérique supérieure. Il est implanté sur le bord antimésentérique du grêle. Il concernerait environ 2% de la population. La moitié des cas seraient asymptomatiques. L'incidence des complications (hémorragies, diverticulites, occlusions, invaginations, ulcérations, perforations,…) diminue avec l'âge. La résection chirurgicale systématique est la règle pour les diverticules symptomatiques. Bien qu'alors d'utilité discutée, elle est généralement également pratiquée pour les diverticules asymptomatiques (risque de complications important en cas de non intervention).

Autres diverticules et diverticuloses grêles

Les diverticuloses duodénales sont relativement fréquentes et les diverticuloses jéjunales rares. Elles sont rarement symptomatiques. Les résections segmentaires avec anastomose termino-terminale s'imposent à distance en cas de complications (diverticulites) ou de douleurs abdominales chroniques rebelles au traitement médical en l'absence d'autre étiologie (en cas d'adhérences → discuter l'essai d'adhésiolyse).

Diverticules coliques

Ils sont généralement infracentimétriques. Les rares diverticules "géants" sont beaucoup plus à risque de complications (abcès, perforation, volvulus, rarement transformation néoplasique). Envisager la résection chirurgicale en cas de complications ou de douleurs abdominales chroniques non améliorées par le traitement médical. Exceptionnellement solitaires, ils se présentent généralement dans le cadre d’une diverticulose.

Diverticulose colique

Une diverticulose colique correspond à la présence de plusieurs diverticules (de "quelques uns" à plus de cent), localisés généralement au sigmoïde. Il s'agit d'une affection fréquente dans les pays occidentaux. Facteurs protecteurs supposés : végétarisme, alimentation riche en fibres, exercice physique (?). Facteurs favorisants supposés : âge supérieur à 50 ans, histoire familiale (?), consommation de viande, vie sédentaire. Aucun facteur n’a pu être mis en évidence comme favorisant la survenue de complications.

Clinique

• Asymptomatique dans 80% des cas
• Symptômes aspécifiques : douleurs abdominales, généralement en fosse iliaque gauche, aggravées par la prise d’aliment et soulagées par l'émission de gaz ou selles, troubles du transit (constipation, diarrhée), saignements,… Ils doivent faire rechercher une complication ou une pathologie associée.

Pathologies associées

• Polykystose rénale (contesté)
• Cancer du colon : l’association est claire mais possiblement fortuite (âge et site de prédilection). Il faut cependant y porter attention car le diagnostic différentiel peut être difficile entre une sténose serrée d’origine diverticulaire et un cancer.

Diagnostic

Lavement baryté. Utilité de la colonoscopie (dépistage des cancers).

Complications

• Infectieuse et inflammatoire : diverticulite (pic maximum vers 60 à 70 ans) et ses propres complications
• Hémorragies digestives basses : rares, spontanément résolutives dans 75% des cas, exceptionnellement massives. Examens diagnostics et thérapeutiques : endoscopie, artériographie.

Diverticulite

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L'inflammation d'un diverticule résulte généralement d’une infection bactérienne d’un diverticule secondaire à l'obstruction de sa lumière. Les diverticules sont abordés dans un chapitre particulier.

Auteur(s)

Dr Shanan Khairi, MD