Douleurs abdominales aiguës - Orientation étiologique

Principales étiologies selon le patient et la localisation

A noter que chez l'enfant et le jeune adulte masculin, toute douleur abdominale basse continue doit faire inspecter les bourses afin d'exclure une torsion testiculaire atypique.

Douleurs abdominales et tableaux cliniques "classiques"

Le diagnostic différentiel clinique d'une douleur abdominale est large et repose sur une multitude de signes et symptômes cliniques qui ne sauraient être résumés en quelques schémas stéréotypés. On décrit cependant quelques tableaux "classiques" très évocateurs :

Douleur biliaire (= colique hépatique)

Caractéristiques cliniques :

• siège : épigastre, hypochondre droit
• type : torsion ou crampoïde
• irradiations : épaule droite, omoplate droite, interscapulaire
• intensité : forte +++
• durée : plusieurs heures ++
• facteurs déclenchants : généralement absents
• facteurs aggravants : inspiration, toux
• facteurs calmants : anti-inflammatoires (pas de position antalgique)
• horaire : indifférent
• signes d'accompagnement : vomissements, agitation, ictère. De la fièvre et des frissons sont évocateurs d'angiocholite
• examen clinique : signe de Murphy

Diagnostics différentiels principaux :

• Lithiase biliaire, cholécystite, angiocholite
• Tumeurs vésiculaires
• Parasites (douve)
• Hémobilie (caillots de sang dans la voie biliaire)

Douleur gastro-duodénale 

Caractéristiques cliniques :

• siège : épigastre
• type : torsion, crampoïde, brulûre
• irradiations : généralement absente
• intensité : variable
• durée : quelques dizaines de minutes à quelques heures
• facteurs calmants : aliments, antiacides, pansements gastriques
• périodicité nette dans les ulcères gastro-duodénaux (UGD)
• examen clinique : douleur provoquée épigastrique

Diagnostics différentiels principaux :

• Ulcères gastro-duodénaux, gastrites
• Cancer gastrique
• Dyspepsie fonctionnelle pseudo-ulcéreuse

Douleurs coliques

Caractéristiques cliniques :

• siège : épigastre, en cadre, fosses iliaques, hypogastre
• type : coliques
• irradiation : le long du cadre colique
• intensité : variable
• durée : quelques minutes à quelques heures
• facteurs déclenchants : multiples
• facteurs calmants : émission de selles et de gaz, antispasmodiques
• horaire : variable, parfois post-prandial
• signes d'accompagnement : gargouillis abdominaux, ballonnement, constipation et/ ou diarrhée, émissions glaireuses à sanglantes
• clinique : douleur à la palpation du cadre colique

Diagnostics différentiels principaux :

• Colites inflammatoires, infectieuses et intoxications
• Colon irritable et pathologies fonctionnelles
• Cancer du colon

Douleur pancréatique

Caractéristiques cliniques : 

• siège : épigastre ou périombilical (rarement hypochondres)
• type : crampoïde
• irradiation : dorsale transfixiante
• intensité : forte +++
• début : brutal en coup de poignard
• durée : quelques heures à quelques jours
• facteurs déclenchants : repas riche en graisses, alcool
• facteurs calmants : courbé, en chien de fusil, douleur fréquemment réfractaire aux antalgiques non morphiniques
• horaire : variable
• signes d'accompagnement : malaise, sueurs, vomissements, constipation (iléus), diarrhée (stéatorrhée), amaigrissement
• clinique : douleur provoquée épigastrique ou péri-ombilicale (rare : lombes)

Diagnostics différentiels principaux :

• Pancréatite aiguë (alcool, lithiase, médicamenteuse)
• Pancréatite chronique (alcool, héréditaires)
• Cancer du pancréas

Douleur appendiculaire

Caractéristiques cliniques :

• siège : fosse iliaque droite, possible début en épigastrique ou péri-ombilical
• type : constante
• intensité : variable
• irradiation : absente ou descendante vers la jambe droite
• facteurs soulageants : éventuelle position antalgique (jambe droite repliée)
• horaire : douleur continue d'intensité progressive
• signes d'accompagnement : signes péritonéaux, psoïtis, Rovsing, troubles digestifs en arrière plan

Diagnostics différentiels principaux :

• Appendicite aiguë
• Appendagite
• Adénite mésentérique

Tableau de gastro-entérite

Caractéristiques cliniques :

• siège : douleurs abdominales diffuses
• type : généralement crampoïdes
• irradiation : généralement absente
• intensité : variable
• horaire : variable
• facteurs aggravants : repas
• facteurs soulageants : vomissements, émission de selles, paracétamol
• signes d'accompagnement : troubles digestifs généralement à l'avant-plan (vomissements, diarrhée), déshydratation

Diagnostics différentiels principaux :

• Gastro-entérites infectieuses et intoxications
• Adénite mésentérique

Colique néphrétique

Caractéristiques cliniques :

• siège : lombaire ou lombo-abdminale unilatérale
• type : variable
• début : brutal
• irradiation : antérieure et descendante vers la fosse iliaque et les organes génitaux externes
• intensité : variable, "classiquement" très intense avec patient agité du fait de l'absence de position antalgique
• facteurs soulageants : aucun jusqu'à l'éventuelle résolution étiologique (ex : évacuation d'une lithiase à la miction)
• signes d'accompagnements : fréquents troubles du transit (nausées, vomissements, iléus), possibles troubles mictionnels (pollakiurie, mictalgies, impériosités mictionnelles), éventuelle douleur à la palpation du point costo-lombaire correspondant

Diagnostics différentiels principaux :

• Lithiases urinaires (80 à 90% des cas)
• Affections urologiques non lithiasiques : pyélonéphrites aiguës, tumeurs rénales ou pyélo-calicielles, infarctus rénaux, syndrome de la jonction pyélo-urétérale, sténoses urétérales intrinsèques de la tuberculose/ bilharziose urinaires (++ douleurs chroniques), caillot au décours d'une hématurie,…
• Affections non urologiques : compressions extrinsèques (fibrose rétropéritonéale, séquelles opératoires, adénopathies métastatiques,…), fissuration d'un anévrisme de l'aorte abdominale, sigmoïdite, nécrose ischémique du cæcum, torsion d'un kyste ovarien ou testiculaire, salpingite, appendicite, colique biliaire, ulcère gastro-duodénal, pneumonie de la base, arthrose lombaire, appendicite, grossesse extra-utérine, hernie inguinale étranglée, infarctus mésentérique, diabète, drépanocytose (séquestres papillaires après nécrose),…

Bibliographie

Epstein O et al., Examen clinique : éléments de sémiologie médicale, 3e édition, De Boeck, 2012

Hawkey CJ et al., Textbook of clinical Gastroenterology and Hepatology, 2d edition, Wiley-BlackWell, 2012

Kliegman RM et al., Nelson textbook of pediatrics, 18th edition, Saunders, 2007

Longo L et al., Harrison's principles of internal medicine, 18th ed., McGraw-Hill, 2012

Lambot K et al., Les urgences abdominales non traumatiques de l’enfant, J Radiol, 2005; 86:223-33

Yang WC et al., Etiology of non-traumatic acute abdomen in pediatric emergency departments, World J Clin Cases, 2013, Dec 16; 1(9): 276–284