Douleurs neuropathiques

Les douleurs neuropathiques sont définies comme des douleurs causées par une lésion ou un dysfonctionnement du système nerveux, survenant en l'absence de stimulus nociceptif et non liée à des processus inflammatoires.

Elles peuvent être isolées ou associées à des douleurs nociceptives.

Bilan

Le diagnostic est exclusivement clinique, les examens complémentaires n'ont d'autres buts qu'étiologiques ou pour éliminer des diagnostics différentiels. Questionnaire DN4 (positif si score > 4 : sensibilité 83%, spécificité 89%) :

La présence d'anomalies objectives à l'examen général (++ signes articulaires, systémiques,…) ou neurologique (déficit moteur, hypo ou hyper-réflexie,…) doit faire évoquer soit une douleur purement nociceptive soit une douleur mixte soit une étiologie particulière de douleurs neuropathiques. Le diagnostic différentiel avec une origine ou composante psychogène est très difficile.

Recherche étiologique d'une atteinte du système nerveux :

• Métabolique : diabète, éthylisme, hypothyroïdie, insuffisance rénale chronique,…
• Pathologies rhumatismales (douleurs mixtes dans le cadre de radiculalgies discarthrosiques, canal carpien et autres syndromes canalaires,…)
• Néoplasies : destruction ou compressions nerveuses
• Iatrogènes et radiothérapie
• Infectieuses : zona, HIV,...
• Traumas : lésions nerveuses tronculaires, avulsion plexique
• Post-opératoire : thoracotomie, hernie inguinale, césarienne, saphénectomie, soins dentaires,…
• Origine centrale : sclérose en plaques, accidents vasculaires cérébraux, trauma médullaires, membre fantôme,…
• Idiopathiques et psychogènes = diagnostic d'exclusion

Prise en charge

Traitement étiologique

Essentiel lorsqu'il est possible.

Traitement symptomatique

En 1^ère ligne :

• Antidépresseurs tricycliques. Ex : amitriptyline (10-25 mg/ jour au soir, jusqu'à 100 mg/ jour)
  • Contre-indications : troubles cardiaques, glaucome, rétention urinaire, anti-hypertenseurs centraux
  • Effets secondaires : sédation, effets anticholinergiques, hypotension orthostatique, troubles de conduction cardiaque
• Autres antidépresseurs : duloxétine
• Gabapentine (100-300 mg/ jour au soir, jusqu'à 3600 mg/ jour) ou prégabaline (150-600 mg/ jour en 2-3 x)
  • Remboursé si inefficacité ou contre-indication des tricycliques

En 2^ème ligne :

• Tramadol (50-400 mg/ jour) et opiacés
  • A éviter si traitement par SSRI (augmente le risque de syndrome sérotoninergique)
• Valproate, carbamazépine,…

En 3^ème ligne (à ce stade, référer à des spécialistes de gestion de la douleur) :

• Combinaisons de molécules
• Clonazépam
• Tizanidine, baclofène
• Psychothérapies

En 4^ème ligne :

• Injections de toxine botulinique
• Médecine physique : neuromodulation externe, injections SC ou intrathécales d'anesthésiques ou corticoïdes
• Pompes intrathécales à opiacés
• Chirurgie : neurostimulation interne, lyse neurochirurgicale uniquement pour pathologies incurables

Bibliographie

Bradley WG et al., Neurology in clinical practice, 5th ed., Butterworth-Heinemann, e-dition, 2007

Bouhassira D et al.,Development and validation of the Neuropathic Pain Symptom Inventory, Pain, 2004 Apr

EMC, Traité de neurologie, Elsevier, 2018