Douleurs thoraciques aiguës

Les douleurs thoraciques aiguës constituent un motif fréquent de consultation aux services d'urgences. A considérer comme une urgence jusqu'à preuve du contraire.

Les étiologies cardio-pulmonaires prédominent après 50 ans alors que les douleurs pariétales et psychogènes sont les plus fréquentes chez les plus jeunes.

Etiologies

Toujours commencer par exclure les urgences vitales, les diagnostics de douleurs psychogènes ou pariétales étant les derniers à considérer.

Prise en charge en urgence

En cas de douleurs thoraciques aiguës présumées d'origine cardio-pulmonaire (patient > 50 ans, accumulation de facteurs de risque cardio-vasculaire, douleur angoreuse typique, troubles hémodynamiques, troubles de la conscience, syncope, dyspnée, antécédents personnels significatifs,...) ou non évidente.

Mesures immédiates

• Repos au lit, position semi-assise
• Prise et monitoring des paramètres + examen clinique rapide
• Dérivés nitrés sublingual : cedocard
  • Si baisse douleur → syndrome coronarien +++ (angor stable ++)
• Essai inhibiteur de la pompe à proton (IPP)
• Lunette 3 L O2
• Perfusion veineuse +- Temesta 2 mg ou Valium 10 mg IV si patient agité +- antalgiques
• Biologie : classique, CRP, ionogramme, troponines, BNP, fibrinogène, D-dimères, coagulation, fonctions hépatique, rénale et pancréatique, LDH
  • Les troponines (à répéter à 3 heures du début des symptômes) ! → augmentation dynamique ? → infarctus ou angor instable. Les tests rapides au lit du patient (trop-test,...) constituent une alternative recommandée en cas de délai de laboratoire > 30 minutes
  • Augmentation de la CRP, des D-dimères (> 500 ng/ml) et du fibrinogène, diminution du TCA et du temps de thrombine → embolie pulmonaire ?
• Gazométrie : gaz sanguins et lactates
• Electrocardiogramme (ECG) de repos (! peut être normal dans les 24h d'un infarctus)
  • Sous-décalage ST > 1mm, inversion des ondes T → angor instable / infarctus NSTEMI ?
  • Sus-décalage ST convexe → > 1mm sur 2 dérivations adjacentes → infarctus STEMI ?
  • Sus-décalage ST concave diffus/ microvoltages (si épanchement) +- inversion onde T +- sous-décalages PR → péricardite ?
  • Troubles du rythme
  • S1Q3 et autres signes de surcharge du cœur droit → embolie pulmonaire à envisager (peu sensible, peu spécifique)

Anamnèse

• Caractériser la douleur :
  • Constrictive, pincement, transfixiante
  • Rétro-sternale, précordiale, pleurale,…
  • Déclenchement : repos, effort, postural
  • Facteurs aggravants ou soulageants : position, respiration et mouvements (douleurs respiro-dépendante ou aux mouvements : ++ pneumothorax, péricardite, embolie pulmonaire, douleurs pariétales), efforts, alimentation,…
  • Durée, ancienneté
  • Intensité
  • Réponse aux dérivés nitrés ou anti-acides
• Signes d'accompagnement : dyspnée, transpiration, conscience, toux,…
• Antécédents personnels et familiaux (cardiopathies, artériopathie oblitérante des membres inférieurs, accidents vasculaires cérébraux, diabète, problèmes veineux,…) + facteurs de risque cardio-vasculaires et thrombo-emboliques + âge

Examen clinique et principales orientations diagnostiques

• paramètres (prise de la tension artérielle aux deux bras) + rechercher tous les pouls
• général rapide (Marfan, emphysème sous-cutané, signes de choc,…) + centré cardio-respiratoire (souffle, bruits cardiaques assourdis, frottement péricardique ou pleural, murmure vésiculaire, pouls, signes de thrombose veineuse profonde…)
• Toujours supposer une origine cardiaque jusqu'à preuve du contraire (transport et surveillance médicalisée en permanence) si :
  • Antécédents cardiaques
  • Age > 50 ans
  • Douleur associée à : dyspnée, syncope, transpiration profuse, nausées ou vomissements
• Douleurs provoquées à la palpation (++ douleurs ostéo-musculaire) ? La reproduction de la douleur à la pression du sternum est quasi-pathognomonique d'un syndrome de Tietze, d'une costo-chrondrite, d'un syndrome sternal ou d'un syndrome de Cyriax (= sub-luxation costo-chondrale).
• En cas de doute avec un syndrome coronarien, on peut procéder à un test aux nitrés (cédocard, nitrolingual,...). La résolution de la symptomatologie doit faire considérer un angor stable en première intention. Le soulagement partiel et/ ou transitoire de la symptomatologie est très évocateur et doit faire considérer un syndrome coronarien aigu jusqu'à preuve du contraire.

Radiographie thoracique

Rechercher : silhouette cardiaque, ectasie aortique, épanchement pleural, infiltrats et condensations, pneumothorax, masses, emphysème médiastinal, fractures costales, hernie hiatale,…

Coronarographie

A discuter en cas de suspicion de syndrome coronarien aigu

Examens complémentaires conditionnels

A discuter en cas d'incertitude diagnostique persistante ou selon l'orientation clinique :

• Echographie cardiaque → épanchement péricardique ? anévrisme aortique ? valvulopathies ? cardiomyopathies ? altération de la fonction cardiaque ? signes d'hypertension pulmonaire ? …
• Electrocardiogramme à l'effort → angor stable?
• (Angio)-CT-scanner thoracique → embolie pulmonaire ? Dissection ou anévrisme aortique?
• Holter du rythme cardiaque de 24 heures → troubles du rythme ?
• Gastroduodénoscopie
• OED
• Radiographies du rachis thoraco-cervical
• pH-métrie œsophagienne → reflux gastro-oesophagien ?
• Manométrie œsophagienne → spasmes œsophagiens ?
• Ponction pleurale d'un éventuel épanchement