Dyspnée

Une dyspnée correspond à la perception désagréable de la respiration. Elle peut être aiguë ou chronique et doit faire exclure une pathologie cardio-pulmonaire.

Principales étiologies

Dyspnée aiguë - premières mesures

Certains cas nécessitent un référencement immédiat aux urgences via un transport médicalisé :

• Enfants si : moins de 3 mois ou température supérieure à 38,8°C ou apparition brutale ou stridor ou mal de gorge ou troubles de la vigilance ou instabilité hémodynamique
• Adultes si :
  • Dyspnée sévère ou nouvelle au repos ou avec douleur thoracique aiguë ou troubles de la vigilance ou instabilité hémodynamique
  • Dyspnée d'aggravation progressive mais dans le cadre d'une bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) ou d'un asthme sans amélioration significative après inhalation de bronchodilatateurs

En cas de référencement aux urgences :

• Repos au lit, position semi-assise
• O2 nasal ou au masque 2 à 10 l/ minute, voire ventimask (20-100%) ou intubation. But : saturation > 90%
• Mesures des paramètres : rythme respiratoire [RR] (normale = 15-20/ minute), fréquence cardiaque [FC], température, tension artérielle, saturation en oxygène (alerte si < 90%... à relativiser chez les insuffisants respiratoires chroniques)
• Faire l’ABC si besoin, s’assurer qu’aucun corps étranger n’obstrue les voies aériennes (Cf chapitre Arrêt cardio-respiratoire)
• Examen clinique rapide
• Perfusion veineuse
• Biologie : hémogramme, numération et formule, CK, troponines, D-dimères, urée, créatinine, ionogramme, CRP, VS, coagulation, LDH (→ infarctus, embolie pulmonaire, syndrome inflammatoire, insuffisance rénale aiguë), pro-BNP, tests hépatiques
• Electrocardiogramme (ECG)
• Selon clinique et pathologie de fond : débit expiratoire de pointe, échographie cardiaque, expectorations pour cultures,...
• Gazométrie:
  • Insuffisance respiratoire de type I (troubles de diffusion) : hypoxie + normo ou hypocapnie
    • Pneumonie, embolie pulmonaire, oedèmes pulmonaires (OPH, ARDS)
  • Insuffisance respiratoire de type II (troubles de ventilation) : hypoxie + normo ou  hypercapnie
    • BPCO, asthme, dépression neuro-musculaire et centrale, métabolique, médicaments, infections, dégénératif, ionique, endocrinien, traumatique
• Radiographie thoracique
  • Œdème pulmonaire : ailes de papillon (opacités en taches confluentes, symétriques), lignes de Kerley (lignes horizontales dans la partie latérale des lobes inférieurs)
  • Asthme bronchique : parfois augmentation de la transparence (distension) avec abaissement du diaphragme et étroitesse de la silhouette cardiaque
  • Pneumothorax : absence d'image vasculaire en périphérie, déplacement du médiastin du côté sain en cas de pneumothorax compressif
  • Pneumonie : foyer de condensation
  • Atélectasie : opacité homogène rétractile sans bronchogramme
  • Embolie pulmonaire : normale ou zones d'hyperclartés périphériques/ infiltrats cunéiformes
• Traitement étiologique probabiliste
  • En cas de dégradation et de doute entre bronchospasme et OPH, on peut administrer du lasix selon la tension artérielle (TA), antidouleurs, dérivés nitrés et aérosols (combivent)…

Orientation clinique rapide face à une dyspnée aiguë

Anamnèse et examen clinique

• Facteurs déclenchants : position (orthopnée [couché], plathypnée [assis-debout], trépopnée [couché sur un côté]), effort,…
• Signes d'accompagnement : fièvre (pneumonie), expectorations (blanches mousseuses : œdème pulmonaire, purulentes : pneumonie, rosées : embolie pulmonaire), toux, douleur (angor, infarctus, embolie pulmonaire, pneumothorax), orthopnée (oedème pulmonaire hémodynamique), circonstances de survenue (effort, inhalation d'un corps étranger,…),…
• Antécédents : cardiaques, bronchopulmonaires et asthme (+ allergies), âge
• Tabagisme, exposition à des toxiques
• Paramètres
• Signes d'insuffisance respiratoire : tirage, respiration paradoxale
• Auscultation cardiaque : souffles, troubles du rythme?
• Auscultation pulmonaire :
  • Abolition unilatérale du murmure vésiculaire avec tympanisme à la percussion : pneumothorax
  • Abolition unilatérale du murmure vésiculaire avec matité à la percussion : épanchement pleural ou atélectasie
  • Diminution du murmure vésiculaire avec sibilances +- râles bronchiques : crise d'asthme
  • Râles humides ou fins crépitants: œdème pulmonaire
  • Foyer de râles crépitants : pneumonie
  • Frottement pleural : pleurésie
• Stridor : œdème laryngé (rechercher piqûres d'insectes, infections virales, allergies, signes d'anaphylaxie)
• Bon état général, examen cardio-pulmonaire normal, stress, paresthésies, mains d'accoucheurs : syndrome d'hyperventilation
• Signes de thrombose veineuse profonde (embolie pulmonaire ?)
• Cyanose, oedèmes, hippocratisme digital,…
• Signes d’alerte : cyanose, battement des ailes du nez, tirage, stridor, wheezing, respiration paradoxale (= balancement thoraco-abdominal = contraction des muscles abdominaux durant l’inspiration), asterixis (= flapping tremor = légers battements des mains lors du maintien bras tendus),…
• Types particuliers de dyspnée :
  • Respiration de Cheyne-Stokes : cycles d’environ 2 minutes d’hyperpnée croissante suivie d’hypopnée ou apnée → souffrance cérébrale ?
  • Respiration de Kussmaul : lente, régulière et profonde avec des pauses en fin d’inspiration et d’expiration → acidose métabolique ?