Epistaxis

Une épistaxis est une hémorragie provenant des fosses nasales. Fréquent (expérimenté par plus de la moitié de la population), généralement de faible abondance, spontanément résolutif et essentiel. La démarche clinique consistera néanmoins principalement à identifier les rares cas nécessitant une prise en charge spécifique ou révélant une pathologie sous-jacente.

Diagnostic, évaluation clinique et prise en charge immédiate

Le diagnostic est généralement évident. Dans de rares cas, la présentation clinique peut cependant amener à confondre épistaxis, hématémèse et hémoptysie. L'anamnèse (toux ? reflux gastro-oesophagien ? épigastralgies ? expectorations sanglantes ?), l'examen clinique (écoulement sanglant pharyngé postérieur ? palpation abdominale ? auscultation pulmonaire ?) et éventuellement une fibroscopie rectifieront le diagnostic le cas échéant.

Le meilleur reflet de la gravité d'un épistaxis est la tolérance hémodynamique (fréquence cardiaque, tension artérielle, rythme respiratoire, état général, état de conscience, coloration cutanée, saturation en oxygène) et non pas son abondance ou son caractère uni ou bilatéral. On peut cependant diviser les épistaxis en trois groupes :

• Epistaxis de faible abondance - Fréquents
  • Généralement antérieurs, cédant habituellement spontanément ou à la pression bidigitale de > 5 minutes ou au tamponnement par mèches hémostatiques. Traitement de l'étiologie si identifiée. En cas de récidive, envisager une cautérisation chimique de la tache vasculaire (acide chromique 33%).
• Epistaxis de moyenne abondance ou massifs sans trouble hémodynamique
  • Imposent une surveillance médicale, l'administration d'anxiolytiques, un monitoring avec contrôle tensionnel, biologie avec mesures répétées de l'hémoglobine, hémostase avec escalade thérapeutique selon le contrôle obtenu, avis ORL dès que possible (rhinoscopie antérieure).
• Epistaxis massifs avec troubles hémodynamiques - Exceptionnels
  • Nécessitent immédiatement une aspiration, un méchage et une prise en charge en réanimation. L'évaluation se fait en position assise après mouchage, aspiration et anesthésie-rétraction de la muqueuse par l'application d'un coton imbibé de xylocaïne 5%.

Sont à prendre également en compte pour évaluer la gravité : les co-morbidités (principalement les coronopathies, cardiopathies et troubles de la coagulation), les traitements (anticoagulants et antiplaquettaires), les récurrences à intervalles brefs. Dans tous les cas, corriger également les causes et facteurs aggravants évidents (hypertension artérielle, iatrogènes,...).

Techniques hémostatiques

• Compression bidigitale
• Tamponnement antérieur
  • = introduction à l'aide d'une pince coudée de mèches grasses tassées en accordéon (ex : anesthésie locale par spray, 2 feuilles de biogaze de 20 cm² ou Merocel puis gonfler à l'exacil ou surgicel).
• Tamponnement postérieur
  • Rarement nécessaire. A effectuer en cas de tamponnement antérieur inefficace (écoulement sanglant visible sur la paroi pharyngée postérieure). Très douloureux et traumatisant → sous sédation par un spécialiste si possible.
• En cas d'échec des tamponnements, de troubles de la coagulation, de tumeur connue des fosses nasales (risque d'aggravation par un tamponnement), envisager :
  • Cautérisation endonasale ou embolisation
  • Ligature artérielle par voie endonasale
  • Ligature artérielle par voie externe

Etiologies

Principales étiologies : essentielles (le plus fréquent, surtout chez les adolescents et jeunes adultes), hypertension artérielle, anticoagulants et antiplaquettaires, traumas, troubles de la coagulation (Willebrand, hémophilie, déficit en plaquettes,…), post-chirurgie, anomalies vasculaires, tumeurs,…

• Essentielle : absence de cause retrouvée, cas le plus fréquent
• Etiologies locales
  • Infectieuses et inflammatoires (rhino-sinusites)
  • Traumatiques : grattage, corps étranger, post-opératoire, post-sonde, accidents avec ou sans fractures (nez, sinus)
  • Tumorales : fibromes, polypes, cancers
  • Iatrogènes : sprays vasoconstricteurs
  • Vasculaires : malformations vasculaires (! exceptionnel : rupture d'anévrisme intra-caverneux)
  • Toxiques : cocaïne
• Etiologies générales
  • Hypertension artérielle
  • Troubles de la coagulation et thrombopathies
  • Vasculites (Wegener, Enoch, infectieuses, immuno-allergiques,...)
  • Rendu-Osler
  • Iatrogènes : anticoagulants, antiplaquettaires, anti-inflammatoires non stéroïdiens, corticoïdes,...

Bilan complémentaire

A réaliser systématiquement après contrôle de l'épisode aigu : biologie (coagulation, hémogramme), examen général et examen des cavités nasales au fibroscope. D'autres examens complémentaires ne se justifient qu'en fonction d'anomalies cliniques, de notion de trauma ou sur avis spécialisé.