Gliomes de grade II

Les gliomes de grade II, tumeurs du système nerveux central dérivées de la lignée gliale (astrocytes et oligodendrocytes), sont classiquement classés dans les "gliomes de bas grade" au côté des gliomes de grade I. Cependant, au contraire de ces derniers, ils ont un caractère infiltrant et évoluent spontanément inexorablement vers l'anaplasie et leur transformation en gliomes de haut grade. Ils sont donc aujourd'hui considérés comme de véritables lésions malignes et leur prise en charge a évolué d'une attitude abstentionniste vers une attitude résolument agressive. De par l'imprécision des classifications histologiques des gliomes, leurs caractéristiques épidémiologiques sont imprécises. On estime cependant généralement l'incidence des gliomes de grade II à 1 cas/ 100.000 habitants/ an.

Types histologiques selon l'OMS (2000)

Les gliomes sont très hétérogènes et les critères histologiques peu pratiques. De ce fait, leur classification est difficile et souffre d'un manque de reproductibilité. L'Organisation Mondiale de la santé (OMS) distingue cependant :

Astrocytomes diffus infiltrants

Les astrocytomes de grade II se caractérisent par un degré élevé de différenciation astrocytaire, une croissance lente et une infiltration diffuse du parenchyme adjacent. Ils surviennent préférentiellement chez les jeunes adultes. Progression spontanée vers l'astrocytome anaplasique (grade III) puis le gliobastome (grade IV). Trois types ont été définis par l'OMS :

• Astrocytome fibrillaire : le plus fréquent, seule la présence d'atypies nucléaires le distingue des astrocytes normaux
• Astrocytome gémistocytique : défini par la présence de > 20% d'astrocytes gémistocytiques néoplasiques (corps cellulaire abondant, laqué et éosinophilique + forme globuleuse + noyau excentré) – Sa transformation en gliome de haut grade est particulièrement rapide.
• Astrocytome protoplasmique : très rare. Son existence même est discutée.

Oligodendrogliomes

Les oligodendrogliomes sont des tumeurs bien différenciées diffusément infiltrantes de l'adulte, typiquement localisées dans les hémisphères cérébraux et composées de cellules ressemblant aux oligodendrocytes. Présence fréquente de calcifications, possibles formations kystiques et remaniements hémorragiques.

Oligoastrocytomes

Il s'agit de tumeurs réunissant 2 types cellulaires, ressemblant morphologiquement aux cellules des astrocytomes et oligodendrogliomes de grade II, entremêlées ou distinctes.

Clinique

L'âge médian de diagnostic est de ≈ 35 ans sans prédominance sexuelle. La médiane de survie globale avec traitement est de ≈ 10 ans, bien que cette donnée soit à relativiser de par l'hétérogénéité des profils évolutifs.

Longue période asymptomatique → phase clinique inaugurale :

• Crises épileptiques : révélatrices dans ≈ 80% des cas, ++ partielle +- généralisation secondaire
  • → une crise épileptique inaugurale chez un adulte doit toujours faire suspecter un gliome de grade II et faire réaliser une IRM cérébrale (sauf si clinique et électro-encéphalogramme typiques d'une épilepsie idiopathique)
• Déficits focaux : rares, généralement minimes. Des troubles cognitifs mineurs ou modérés sont par contre fréquemment objectivés (++ mémoire de travail et attention) ainsi que des troubles comportementaux.
• Signes d'hypertension intracrânienne (HTIC) : exceptionnelle (croissance lente)

→ transformation spontanée inexorable vers l'anaplasie (exceptionnelle tant que le volume tumoral est < 50 cc) → déficits focaux, hypertension intracrânienne, aggravation des phénomènes épileptiques → décès.

Le pronostic fonctionnel dépend de la vitesse de croissance tumorale (dépassement des capacités de plasticité et effet de masse), de la localisation et du caractère infiltrant (destruction des réseaux neuronaux). Le pronostic vital dépend de l'effet de masse et de la transformation anaplasique.

Examens complémentaires

CT-scanner cérébral

Sensibilité et spécificité très faibles. Possible hypodensité ne prenant pas le contraste +- calcifications.

IRM cérébrale = Gold Standard

→ hyposignal en T1, ++ homogène, hypersignal en T2 et FLAIR. Une prise de contraste plaide pour une tumeur de haut grade… mais est retrouvée (++ peu intense ou punctiforme) dans près de 30% des gliomes de grade II. Le volume au diagnostic est généralement de 60-70 cc.

IRM de perfusion →  démontre la néovascularisation et angiogénèse, corrélées au grade.

Localisations préférentielles : frontale (++ pré-rolandique) et insulaire.

PET-scan méthionine (/ FDG) cérébral

Méthionine → Sa captation est hautement prédictive de l'agressivité des gliomes.

FDG → Peut avoir son utilité en cas de doute diagnostique avec un lymphome.

Anatomie pathologique

Sur pièce in toto si chirurgie d'exérèse (sub)-totale possible. Sur biopsie stéréotaxique sinon ou si doute diagnostique avec une lésion non tumorale ou un lymphome.

Divers

A définir selon les diagnostics différentiels possibles et la localisation tumorale. Eventuel bilan pré-opératoire. Bilan neuropsychologique systématique.

Facteurs pronostiques

La médiane de survie globale avec traitement est de ≈ 10 ans. Cependant, l'hétérogénéité des profils évolutifs des gliomes de grade II rend hasardeuse toute prévision individuelle. Quoi qu'il en soit, différents facteurs modulant le pronostic ont été bien établis.

Index de proliférations cellulaire (expression de l'Ag Ki67 étudiée via l'Ac MIB-1)

Corrélé au grade histologique… en moyenne :

• Astrocytomes de grade II : 3,8%
• Astrocytomes de grade III : 18,4%
• Astrocytomes de grade IV : 31,6%

Corrélation inverse à la survie… :

• Astrocytomes de grade II : médiane de survie de 72 mois si < 3%, de 23 mois si > 3%
• Oligodendrogliomes de grade II et III : médiane de survie de 3,4 ans si < 5%, de 1,1 an si > 5%

Facteurs chromosomiques

Différentes études suggèrent une survie plus longue en présence d'une délétion 1p (++ si associée à une délétion 19q) de la tumeur pour les oligodendrogliomes de grade II ou III. Certains considèrent cependant une délétion 19q comme marqueur de transformation anaplasique…

Facteurs cliniques

Sont de mauvais pronostic (transformation anaplasique rapide) :

• Age > 40 ans
• Survenue de déficits focaux

Facteurs découlants de l'imagerie

Sont de mauvais pronostic (transformation anaplasique rapide) :

• Plus grand diamètre tumoral > 6 cm
• Dépassement de la ligne médiane
• Taux de croissance tumoral > 8 mm/ an (→ médiane de survie de 5 ans contre 15 ans sinon)
• Captation de méthionine (intensité et dispersion)

Facteurs découlants des possibilités chirurgicales

L'exérèse chirurgicale totale ou sub-totale (moins de 10 cc de résidu) a été démontrée retarder efficacement la transformation néoplasique (bénéfice variable selon les cas mais pouvant s'étendre jusqu'à plusieurs dizaines d'années). Elle doit donc être envisagée chaque fois que possible (co-morbidités, âge, accessibilité et localisation de la tumeur).

Principes thérapeutiques - Traitements

Les objectifs de la prise en charge thérapeutique sont de préserver au mieux la qualité de vie et de retarder la transformation anaplasique.

La prise en charge est à discuter pour chaque cas entre oncologues, radiothérapeutes, chirurgiens et radiologues. Grossièrement, la chirurgie est à privilégier en première intention. En cas de non opérabilité, de récidive non opérable ou d'exérèse incomplète, on discutera une radiothérapie. Une chimiothérapie précoce, pouvant retarder la radiothérapie, est à envisager systématiquement.

Chirurgie = Gold Standard

A réaliser chaque fois que possible à condition que :

• Possible exérèse totale ou sub-totale (résidu < 10 cc), seule condition retardant efficacement la transformation anaplasique. Dans le cas contraire la chirurgie ne présente aucun intérêt excepté à visée symptomatique (en cas d'important effet de masse, signes d'hypertension intracrânienne) ou en cas de localisation permettant des exérèses itératives.
• Rapport bénéfices/ risques favorable (accessibilité, zones fonctionelles)

Radiothérapie

Consensus actuel = pas d'indication en cas d'exérèse totale → à garder pour les récidives non accessibles à la chirurgie. Pas de consensus pour les autres cas de figure… A retarder autant que possible vu sa neurotoxicité.

Chimiothérapie

Sa place est mal définie. Tendance actuelle = chimiothérapie précoce visant à retarder la radiothérapie. Les schémas les plus utilisés sont PCV (Procarbazine, Cecenu = lomustine, Vincristine) ou témozolomide.

Divers

Des anti-épileptiques sont à instaurer définitivement en cas de survenue d'une crise. Il n'y a par contre pas de justification à l'instauration d'un traitement prophylactique (excepté à discuter transitoirement en post-opératoire). Concernant le choix de l'anti-épileptique durant une chimiothérapie le cas échéant, un rôle positif sur l'évolution tumorale du valproate en combinaison avec le temozolomide est discuté depuis plusieurs années... sans que des résultats convaincants n'aient été produits en terme de survie.

Les corticoïdes peuvent être utiles en cas d'oedème péri-tumoral ou en post-opératoire immédiat.

Bibliographie

Bradley WG et al., Neurology in clinical practice, 5th ed., Butterworth-Heinemann, e-dition, 2007

EMC, Traité de neurologie, 2018

Louis DN et al., Classification and pathologic diagnosis of gliomas, glioneuronal tumors, and neuronal tumors, UpToDate, 2024

Osborn AG, Diagnostic imaging : brain, Amirsys, USA, 2d ed., 2009