Glomérulonéphrites

Les glomérulonéphrites correspondent à une inflammation glomérulaire. Il s'agit de pathologies peu fréquentes mais constituant dans leur ensemble la troisième cause d'insuffisance rénale chronique (IRC).

Signes glomérulaires

Protéinurie

Témoignant d'une atteinte de la membrane basale glomérulaire, elle est considérée comme significative si > 0,15 g/ jour. Le dépistage se fait par tigette urinaire (mais nombreux faux négatifs et faux positifs) et la confirmation passe par une protéinurie de 24 heures ou, à défaut, par le calcul du rapport [protéines]/ [créatinine] urinaires à partir d'un échantillon. Une protéinurie > 3 g/ jour est très spécifique d'une atteinte glomérulaire. Entre 0,15 et 3 g/ jour elle peut être liée à d'autres pathologies rénales ou à une atteinte des voies urinaires et il faut alors :

• Eliminer une protéinurie orthostatique chez les < 20 ans
• Numérer les leucocytes et hématies/ ml d'urines, réaliser un sédiment urinaire et un examen bactériologique
• Fonction rénale et électrophorèse des protéines sériques et urinaires
• Radiographie abdominale (AAB) + échographie rénale +- urographie intraveineuse +- uro-CT-scanner
• Si l'origine glomérulaire est affirmée, une ponction-biopsie est généralement nécessaire.

Hématurie

Micro ou macroscopique. Le dépistage par tigette est très sensible mais a une spécificité limitée (ne différencie pas une hématurie d'une hémoglobinurie ou d'une myoglobinurie), confirmation par échantillon  urinaire (+ GB, bactério, EMU : la présence de GR fragmentés/ dysmorphiques et plus encore de cylindres hématiques évoquent une origine glomérulaire) contenant > 10.000 GR/mm³. Toujours éliminer une aN des voies urinaires (AAB + écho rénale +- urographie intraveineuse +- uro-CT). Une hématurie macroscopique traduit svt des lésions glomérulaires prolifératives.

Témoigne d'une prolifération cellulaire.

Œdèmes

Sur rétention hydrosodée, toujours précédé d'une prise de poids. Déclives, mous prenant le godet. Contrairement aux œdèmes sur insuffisance cardiaque/ hépatique, ces œdèmes sont svt faciaux/ péri-orbitaires en début de journée.

Hypertension artérielle

Complication fréquente. Peut se recontrer avec une fonction rénale N, quasi-constante au stade d'IR avancée.

Insuffisance rénale chronique

Complication redoutée de toute maladie rénale. Incidence variable selon le type de GN et le degré de protéinurie et d'HTA.

Syndromes glomérulaires

Orientations étiologiques après élimination des causes urologiques :

SYNDROME GLOMERULAIRE	ETIOLOGIES PROBABLES
Hématurie microscopique isolée	Maladie de Berger
Hématurie macroscopique récidivante	Maladie de Berger, Maladie d'Alport
Syndrome néphrotique (pur ou impur)	Néphropathie diabétique, néphropathie à lésions glomérulaires minimes, hyalinose segmentaire et focale, GN extramembraneuse, amylose rénale, maladies de dépôts d'Ig monoclonales, GN membranoproliférative,…
Syndrome néphritique aigu (complet ou non)	GN aiguë post-infectieuse, GN secondaire au LED ou vasculite, GN membrano-proliférative à début aigu
Syndrome de GN rapidement progressive	GN extracapillaires : syndrome de Goodpasture, GN pauci-immune (complication d'un Wegener, polyangéite microscopique, LED, purpura rhumatoïde, cryoglobulinémie, endocardite, infection cutanée, GN membranoproliférrative, maladie de Berger)

Syndromes d'hématurie macroscopique récidivante (+- protéinurie)

Hématurie macro faisant svt suite à une infection ORL.

Protéinurie et / ou hématurie asymptomatique

Hématurie persistante/ récidivante et/ ou une protéinurie < 3,5g/j, fonction rénale N, classiquement asymptomatique (hormis une HTA inconstante). Ce syndrome peut correspondre à de nombreuses GN bien que des lésions prolifératives segmentaires soient svt observées.

Syndrome néphrotique

Traduit une altération de perméabilité de la membrane glomérulaire. Défini par une protéinurie > 3g/j une albuminémie < 30g/l et une protidémie < 60g/l. (cf syndrome néphrotique)

Syndrome néphritique aigu

= apparition brutale (qq h/j) de tous les éléments du syndrome glomérulaire, signant une inflammation glomérulaire globale :

• Protéinurie (<3g) et hématurie d'origine glomérulaire
• HTA
• Œdèmes (possibles œdèmes pulmonaire/ cérébral !)
• L'IR est fréquente

Cependant, de nombreuses formes incomplètes de syndrome néphritique sont possibles (++ chez les sujets âgés).

• Diagnostic différentiel de toute GN à début aigu :
  • Complément abaissé : GN post-infectieuse, GN membranoproliférative, GN sur LED/ cryoglobulinémie/ endocardite bactérienne subaiguë
  • Complément normal : maladie de Berger, maladies à complexes immuns, GN sur vasculite (polyangéite microscopique, vasculite d'hypersensibilité, purpura rhumatoïde)/ syndrome de Goodpasture/ abcès viscéraux

! Tout syndrome néphritique ne régressant pas dans les 48h doit être considéré comme une GN rapidement progressive jusqu'à preuve du contraire !

Syndrome de glomérulonéphrite rapidement progressive

Tableau semblable au syndrome néphritique mais :

• s'installant en qq j/semaines
• l'hématurie est svt inaugurale
• HTA moins marquée/ svt absente
• IRA d'aggravation rapide

Constitue à priori une urgence médicale et une indication impérative à la ponction-biopsie (caractéristique commune : inflammation très sévère, svt une prolifération extra-capillairre +- nécrose fibrinoïde, évoluant vers une destruction rénale rapide et définitive).

Syndrome de glomérulonéphrite chronique

Anomalies persistantes du sédiment urinaire et d'une protéinurie accompagnée par une diminution lente mais inexorable de la fonction rénale, l'HTA étant quasi-constante. La plupart des GN peuvent évoluer vers ce tableau, mais une glomérulosclérose extensive avec une fibrose tubulo-interstitielle chronique et une atrophie du parenchyme rénal sont svt observés.

Autres éléments

Anamnèse

• Histoire familiale de néphropathies (surtout si + surdité) → syndrome d'Alport ?
• AINS (néphropathie à lésions glomérulaires minimes? Glomérulonéphrite extramembraneuse?), sels d'or (glomérulonéphrite extramembraneuse?), D-pénicillamine (glomérulonéphrite extramembraneuse? Glomérulonéphrite extracapillaire?), héroïne (hyalinose segmentaire et focale?)
• Signes extra-rénaux : DEG, arthrites, myalgies

Examen clinique

• Signes cutanés (purpura vasculaire) ?
• Mono/multi/polynévrite ?
• Signes ORL ?
• Dyspnée, hémoptysies ?

Examens complémentaires

• Tigette + EMU + bactériologie urinaire +- électrophorèse,…
• Biologie : glycémie, lipides, numération-formule, CRP, VS, électrophorèse, ASLO, streptolysine, sérologies HCV/HBV/HIV, C3, C4, CH50, ANCA, Ac antinucléaire, Ac anti-MBG, cryoglobulinémie
• Hémocs + culture urinaire en cas de syndrome infectieux
• Echo rénale (de petits reins < 9cm suggèrent une patho chronique, de grands reins > 14cm sont observés au cours des syndromes néphrotiques liés au diabète/amylose/HIV)  +- des voies urinaires
• Ponction-biopsie rénale généralement indispensable (pas pour les tableaux typiques de l'enfant et du diabétique) pour affirmer le diag

Regroupements syndromiques

A noter que la néphrose lipoïdique représente 10 à 15% des cas.

Maladie de Berger = néphropathie à Ig A = glomérulonéphrite à dépôts mésangiaux d'Ig A (25-50% des GN primitives)

La plus fréquente des GN primitives (1-4 cas/ 100.000 habs/ an, cause de 10% des biopsies rénales).  Le diag/ définition repose sur la présence en immunofluorescence de dépôts mésangiaux d'IgA, associée à des lésions variées. La présence de signes extra-rénaux doit faire évoquer un autre diag (purpura rhumatoïde ou les néphropathies secondaires à IgA). ++ 20-40 ans, 2 à 6 H pour 1 F. Le plus svt sporadique, des formes familiales ont été rapportées. Etiopathogénie probablement multiifactorielle.

Physiopathogénie

Différentes hypothèses ont été émises : rôle d'une exposition chronique à un Ag/ prédisposition génétique → excès de production d'IgA, hypersensibilité du système immun muqueux, aN de glycosylation des IgA facilitant la formation de complexes immuns et diminuant leur clearance, aN/ hyperexpression de récepteurs mésangiaux aux IgA. Quoi qu'il en soit, suite à une infection des VAS se forment des complexes immuns circulants s'accumulant dans le mésangium et activant les récepteurs mésangiaux → libération de médiateurs inflammatoires → prolifération mésangiale et augmentation de la matrice extracellulaire. L'expression et la progression des lésions dépendrait ensuite de caractéristiques génétiques.

Clinique

• Stade précoce :
  • asymptomatique dans 30-40% (diag sur aN urinaires)
  • signes peu spécifiques : hématurie macro suite à une infection des VAS (dans les 1-3j)
  • syndrome néphrotique ou néphritique rares, forme rapidement progressive avec IRA exceptionnelle, SHU exceptionnel
• Evolution très variable :
  • Rémission complète dans 10% (les dépôts d'IgA à l'immunofluorescence demeurent)
  • IRC lentement progressive évoluant vers l'IR terminale à 20 ans dans 25-50%
  • ++ si > 30 ans, HTA, protéinurie > 1g/j persistante, IR précoce, absence d'épisodes d'hématurie macroscopique répétés, IMC élevé, certaines lésions histologiques

Traitements

• Mesures générales :
  • Arrêt du tabac, éviter les AINS, prévention FRCV
• Forme rapidement progressive (exceptionnel) : immunosuppresseurs
• Fonction rénale N + protéinurie < 1g/j : simple surveillance + mesures générales
  • Envisager amygdalectomie en cas d'épisodes répétés d'hématurie macro. Il semble au moins raisonnable de tter activement tout foyer infectieux.
• Fonction rénale N + protéinurie > 1g/24h : IEC +- anti-angiotensine II (objectifs : TA < 125/75 + protéinurie < 1 g/l)
  • Echec → envisager corticoïdes (méthylprednisolone 1g/j durant 3j à répéter aux 2^ème et 4^ème mois + 0,5 mg/kg/j entre les cures)
    • Envisager adjonction d'immunosuppresseurs en cas d'échec
  • Echec avec altération de la fonction rénale → les corticoïdes et les immunosuppresseurs semblent inefficaces. L'efficacité de comprimés d'huile de poisson fait débat.
• IRC : cf prise en charge de l'IRC
  • En cas de greffe : récidive dans 50% (après 40 mois en moyenne) → atteinte généralement moins sévère mais nécessitant de plus en plus une 2^ème greffe
    • Contesté : la récidive pourrait être plus fréquente lorsque le greffon provient d'un apparenté

Glomérulonéphrite (extra)-membraneuse (15-20% des GN primitives)

2^ème cause de syndrome néphrotique (1^ère pour l'adulte de 30-60 ans). Se caractérise par un épaississement de la membrane basale glomérulaire induite par des dépôts sous-épithéliaux d'Ig et de complément. Le plus svt primitive (idiopathique), elle est secondaire dans 20% des cas (HBV,HCV, syphillis, HIV, Tbc, malaria, bilharziose, AINS, captopril, sels d'or, d-pénicillamine, clopidogrel, I131, LED, Sjögren, sclérodermie, dermatomyosite, syndrome des Ac antiphospholipides, Hashimoto, Basedow, vasculites, cancers,…), surtout chez l'enfant.

Clinique

La clinique consiste en une protéinurie s'associant svt à une hématurie micro. L'HTA est présente dès le diag dans 10-50% des cas. L'évolution est variable (survie de 90% à 5 ans, de 65% à 10 ans) :

• 25% de rémission spontannée
• 50% d'IRC progressive
  • Le risque est principalement fonction de la durée de la protéinurie : une protéinurie > 8g/j persistant > 6 mois → 66%. Une protéinurie de 6-8g/j persistant > 9 mois → 55%.

Traitements

• Symptomatique :
  • IEC/ anti-angiotensine II +- inhibiteur de l'HMG-CoA-réductase
  • Antioagulation prophylactique en cas de syndrome néphrotique et de faible risque de saignement
• Cortoïdes + agent alkylant pour les patients à haut risque de progression vers l'IR

Glomérulonéphrites aiguës post-infectieuses

= inflammation des capillaires glomérulaires au décours d'infections suite à la formation de complexes immuns. La clinique consiste généralement en un syndrome néphritique aigu mais parfois consister en un tableau oligo-anurique dominé par l'insuffisance rénale.

GNA post-streptococciques

Cas le plus fréquent, sporadiques ou épidémiques. Saisonnières : automne-hiver-printemps pour les GNA sur infection ORL et été pour les GNA sur infection cutanée. Prédominance masculine, rares après 40 ans.

Clinique

Seuls certains streptocoques du groupe A β-hémolytiques, exceptionnellement du groupe C, sont impliqués. L'intervalle libre est de 1-2 sem en cas d'infection ORL, plus en cas d'infection cutanée. La présentation typique consiste en un syndrome néphritique aigu, cependant on peut fréquemment observer une hématurie macroscopique isolée ou un tableau incomplet. L'hématurie macro/micro est quasi-constante et son absence rend le diag très improbable, la protéinurie est fréquente (80-90%) tout comme l'HTA (60-80%). L'oligurie est présente dans 10-60% et l'IRA dans 25-80%. Les complications OPH et insuffisance cardiaque sont exceptionnelles, excepté chez les vieux (40%).

A court terme, l'évolution n'est qu'exceptionnellement fatale, excepté chez les vieux (jusqu'à 25% de décès). L'évolution à long terme fait débat mais semble moins favorable chez l'adulte (persistance d'aN des examens urinaires de 20% à 20 ans… implication cliniques???) que chez l'enfant.

A noter que la plupart des cas sont probablement asymptomatiques. Certains auteurs pensent qu'il existe un risque de passage à la chronicité.

A l'inverse, 3-10% des cas sont des formes sévères (GN sub-aiguës, GN malignes, GN rapidement progressives) susceptibles d'évoluer vers l'IRC terminale. Ces formes se caractérisent par de nombreux croissants épithéliaux dans > 50% des glomérules.

Examens complémentaires

Biologie :

• Urinaire : protéinurie (rarement néphrotique), hématurie, cylindres, GR déformés, diminution du Na, augmentation de l'urée
• Sanguine : éventuelle hypoalbuminémie, IR modérée transitoire avec créat sub-N et urée augmentée, discret syndrome inflammatoire (anémie NN, hyperPNN, augmentation VS et CRP), diminution du CH50 et C3 se normalisant après 6-8 sem +- cryoglobulinémie IgG-C3 et complexes immuns circulants, augmentation d'Ac : anti-zymogène (Se 88%, Sp 85%), anti-ADNase B > 1/48 (Se 69%, Sp 89%), ASLO (Se 43%, Sp 89%), antiprotéinase > 1/1600 (Se 81%, Sp 70%)

Une RX thorax peut rarement montrer une surcharge, l'ECG est généralement N, l'écho rénale svt sp.

Le diag peut être considéré comme certains lorsque sont présents:

• Infection streptococcique récente avec un intervalle libre avant l'apparition de la GN
• Syndrome néphritique aigu sans signe extra-rénal
• Elévation d'Ac anti-Ag du streptocoque

Traitements

• En aigu :
  • symptomatique (mesures hygiénodiététiques, repos au lit, régime pauvre en sel, réduction des apports hydriques, diurétiques IV/PO en cas d'œdèmes importants, éventuel autre anti-HTA, dialyse en cas d'oligoanurie prolongée et IRA importante)
  • corticoïdes +- immunosuppresseurs / échanges plasmatiques en cas de formes à croissants diffus
  • ABth en cas de foyer/ germe identifié. ABth systématique sur 10j (pen G/ érythromycine) : contesté.
• A distance : reprise des activités professionnelles après 4-6 sem, élargissement progressif du régime

Autres GNA post-infectieuses

Plus rares, le pronostic vital est alors généralement favorable en cas de tt adéquat de l'affection causale. Les cliniques sont moins stéréotypées

• Endocardite bactérienne :
  • Toute aN rénale chez un valvulopathe doit faire rechercher une endocardite
  • Toute endocardite bactérienne doit faire rechercher une atteinte rénale
• "Néphrites de shunt" : surviennent chez 4% des patients traités pour hydrocéphalie par dérivation ventriculo-atriale et présentant une bactériémie prolongée, svt qq mois/ années après la pose du shunt.
• Septicémies, abcès viscéraux, pneumonies, lèpre, fièvre typhoïde, schistosomiase, paludisme, hydatidose, leishmaniose, VZV, EBV, cytomégaloV, coxsackies, échovirus, syndrome de Guillain-Barré

Glomérulonéphrite membrano-proliférative (< 5%, jusqu'à 40% dans les PVD)

Regroupent les GN, primitives (++ 5-30 ans) ou secondaires (les plus fréquentes – LED, cryoglobulinémie, Sjögren, déficit en C2, endocardite subaiguë, abcès chronique, HCV, HBV, malaria, bilharziose, filariose, hémopathies malignes, adénoC rénal, cirrhose, déficit en α-1-antitrypsine, drépanocytose, greffe rénale), caractérisées par une prolifération des cellules mésangiales avec épaississement des parois capillaires. On distingue :

• Type I (70%) : dépôts (IgG, C1q, C3,C4) sous-endothéliaux
• Type II (15%) : dépôts (C3 +- IgG) intermembraneux
• Type III (15%) : interruption de la membrane basale + dépôts (C3 +- IgG) intermembraneux

La pathogénie est complexe et semble impliquer la formation de complexes immuns pour le type I et une hyperactivité du système du complément pour les types II et III.

Clinique

• Au diag :
  • 50% : syndrome néphrotique impur d'installation progressive
  • 25% : syndrome néphritique aigu typique suivant une infection ORL
  • 15% : asymptomatique, découverte de labo
  • HTA modérée devenant réfractaire, IRC,…
• Evolution svt défavorable (le type I semble sensiblement moins agressif) :
  • 50% évolueront vers l'IR terminale à 10 ans, 80% à 20 ans
  • 10-15% de rémission complète

Examens complémentaires

Biol : C3 diminué, possible augmentation des ASLO. La biopsie rénale permet de confirmer le diagnostic.

Cependant, la présentation clinique, biologique et histologique peut au début mimer une GN aiguë post-streptococcique. L'absence de régression clinique, la persistance de l'hypocomplémentémie au-delà de la 8^ème semaine et l'évolution morphologique et histologique trancheront. Occasionnellement, un DD difficile pourra se poser avec d'autres pathos : néphropathie diabétique, GN membraneuse, néphropathie du myélome,…

Traitements

Il n'existe pas de tt stanrdisé… cependant, seuls les corticoïdes (prednisone 40mg/m² 1 jour sur 2 durant 3-4 ans) chez l'enfant et les antiagrégants plaquettaires (aspirine 1g/j + dipyridamole 225 mg/j durant plusieurs années) chez l'adulte ont été démontrés comme efficace. Le tt étiologique est bien sûr fondamental pour les GN secondaires (en partiiculier pour le HCV). La greffe est svt inévitable, mais, dans le type I, on observe une récidive dans 20-30% des cas conduisant à une perte du transplant dans 40% des cas (après 40 mois en moyenne). Dans le type II/III, la récidive est quasi-constante, conduisant à la perte du transplant dans 10-50% des cas.

Glomérulonéphrites extra-capillaires

Le diag est généralement établi sur base de lésions intéressant > 50% des glomérules : prolifération cellulaire en forme de croissant associée à une réaction inflammatoire, susceptible d'évoluer vers une sclérose glomérulaire ("glomérules en pain à cacheter").

On distingue les types :

• I : dépôts linéaires d'IgG sur les membranes basales glomérulaires :
  • primitive : maladie de Goodpasture avec présence d'auto-Ac antimembrane basale glomérrulaire
  • secondaires (rares) : GN extramembraneuse, lymphome, amyloïdose, hydralazine, d-pénicillamine, lithotritie, syndrome d'Alport
• II : dépôts granuleux d'Ig :
  • Post-infectieuses, LED, purpura rhumatoïde, cryoglobulinémie, cancers, lymphomes, gammapathies monoclonales, amylose, sarcoïdose, GN membrano-proliférative, post-greffe rénale
• III (= GNEC pauci-immunes) : absence de dépôts importants d'Ig :
  • Wegener, polyangéite microscopique, polychondrite, Takayasu, Horton, Churg-Strauss, purpura et polyarthrite rhumatoïdes, d-pénicillamine, bucillamine, phénylbutazone, rifampicine, énalapril, streptokinase, immunoth, silicose,…

Clinique

Le tableau clinique est typiquement celui d'une glomérulonéphrite rapidement progressive avec une IR se constituant en qq j/ sem, associéée à une protéinurie/ hématurie. Il doit conduire rapidement à une biopsie et une recherche d'ANCA, anti-MBG +- autres auto-Ac. La MAP étiologique orientée par les signes extra-rénaux est indispensable pour initier un tt adapté précoce. Le pronostic rénal est sombre en l'absence de tt. Les GNEC sur maladie ,de Goodpasture sont généralement celles de moins bon pronostic (récupèrent exceptionnellement au stade de dialyse) mais sont moins exposées aux rechutes.

Traitements

• Etiologique
• En cas de GNEC de type III avec ANCA :
  • Induction : cyclophosphamide PO 2 mg/kg/j ou IV 15 mg/kg/bolus toutes les 2-3 sem + prednisone 1 mg/kg/j
  • Entretien après induction :diminuer les corticoïdes jusqu'à < 5 mg/j à 6 mois et le cyclophosphamide. Méthotrexate en relais du cyclophosphamide
    • Après arrêt du tt immunosuppresseur : doser les ANCA tous les 2 mois
• En cas de maladie de Goodpasture : corticoïdes PO 1 mg/kg/j + cyclophosphamide PO 2-3 mg/kg/j + échanges plasmatiques tous les jours pendant 2 sem/ jusqu'à disparition des anti-MBG
• Autres GNEC auto-immunes :
  • Infections bactériennes : ABth
  • LED/ dépôts d'IgA : cyclophosphamide + corticoïdes

Glomérulonéphrites à dépôts organisés d'immunoglobulines

Se traduisent initialement le plus svt par un syndrome néphotique. L'hématurie micro est fréquente.

Glomérulopathie fibrillaire amyloïde AL (= immunoglobulinique = primitive = primaire)

L'amylose (dépôts protéiques insolubles dans les tissus) AL (primaire, chaînes légères) touche ++ les > 50 ans, atteinte rénale dans 50% des cas et cardiaque (++ cardiomyopathie restrictive) dans 40%. Autres atteintes : purpura cutané périoculaire, syndrome du canal carpien, neuropathie périphérique et autonome, hépatomégalie. Elle résulte d'une prolifération monoclonale de LB maligne ou non. Dépistage par dosage + électrophorèse sérique et urinaire, diag par ponction rénale, diag étiologique par ponction de moelle osseuse.

Le traitement repose sur la chimioth +- greffe de cellules souches hématopoïétiques + symptomatique. Les rémissions sont rares et la survie médiane est de 12 mois.

Glomérulopathie fibrillaire amyloïde AA (= inflammatoire = réactionnelle = secondaire)

L'amylose AA (protéine SAA) peut compliquer les rhumatismes inflammatoires (++ polyarthrite rhumatoïde), infections (tuberculose), pathos digestives inflammatoires, fièvre méditerranéenne familiale,… Les atteintes les plus fréquentes sont rénales et digestives. Le pronostic dépend du tt de la pathologie inflammatoire chronique sous-jacente et repose généralement sur une ABth ou cytotoxiques/ Ac monoclonaux ou la colchicine pour la FMF.

Glomérulonéphrites avec dépôts organisés non amyloïdes d'Ig

= GN à dépôts fibrillaires pseudoamyloïdes et à dépôts tubulaires.

Celle à dépôts fibrillaires évolue vers l'IRC dans 80% des cas et l'IR terminale dans 50%. Les récidives après greffe sont fréquentes.

Celle à dépôts tubulaires évolue moins souvent vers l'IRC mais est fréquemment liée à un lymphome ou un myélome.

Glomérulonéphrites des cryoglobulines

Dans ce cas, les atteintes extra-rénales (purpura, arthralgies, fièvre, mono/multi/polyneuropathie, troubles digestifs, myocardite,…) précèdent généralement l'atteinte rénale qui se manifeste surtout par un syndrome néphritique aigu ou rapidement progressif, parfois un syndrome néphrotique impur. La biopsie rénale révèle une GN membranoproliférative ou des lésions glomérulaires segmentaires.

Glomérulonéphrite à lésions minimes

Se caractérise par l'absence de lésions glomérulaires en microscopie optique et l'absence de dépôts à l'immunofluorescence. Le plus svt primitive, rarement secondaire (Hodgkin, AINS, cancers,…), elle est  la première cause de syndrome néphrotique chez l'enfant (76%). Son tt repose sur une corticoth forte dose (immunosuppresseurs en cas d'échec) qui permet chez l'enfant une rémission à 80% dans le 1^er mois de tt, bien que les rechutes soient fréquentes. La réponse est généralement plus lente chez l'adulte.

Hyalinose segmentaire et focale (10-20%)

Généralement primitive, on a identifié des formes secondaires au HIV et à l'héroïne spécifiques aux noirs.

Elle représente typiquement chez l'enfant une forme corticorésistante (70%) de syndrome néphrotique. Chez l'adulte, le tableau est généralement celui d'un syndrome néphritique incomplet. On utilisera des immunosuppresseurs en cas de corticorésistance.

Maladie d'Alport = néphropathie héréditaire hématurique progressive avec surdité

Pathologie héréditaire généralement liée à X mais parfois autosomique (10-20%?) récessive ou dominante. 1/5000 hab. Généralement asymptomatique/ modérée chez la femme, elle est sévère chez l'homme et est la cause de 2% des IR terminales.

Pathologie de déclaration essentiellement pédiatrique… cependant, chez la femme elle peut fréquemment demeurer méconnue et être découverte à l'occasion d'une grossesse. Les signes rénaux sont svt révélateurs et consistent généralement en une hématurie microscopique permanente avec des poussées macroscopiques à l'occasion d'efforts ou d'infections. La protéinurie se révèle ensuite progressivement, devenant parfois néphrotique. L'importance de la protéinurie est  corrélées au risque d'apparition d'HTA et d'IR progressant vers le stade terminal (survenant en moyenne vers 20 ans chez les hommes). Une hypoacousie bilatérale de perception progressive est observée plus tardivement dans ~80% des cas. Des atteintes oculaires sont moins fréquentes mais très spécifiques.

Le diag doit être évoqué en cas d'aN urinaires associées à des atcdts familiaux d'hématurie/ surdité/ atteintes oculaires. L'établissement du diag requiert la microscopie électronique et l'étude immunohistochimique des biopsies. Une fois celui-ci établit, un conseil génétique avec enquête familiale est indispensable.

Les seuls traitements sont : symptomatiques et greffe rénale au stade d'IRT (pas de récidive sur le greffon).