Granulomatose avec polyangéïte (Granulomatose de Wegener)

La granulomatose avec polyangéïte (granulomatose de Wegener ou maladie de Wegener) est une vasculite primaire granulomateuse des petits vaisseaux (artérioles, capillaires et veinules) carctérisée par la présence d'une angéite aiguë circonférentielle et de granulomes nécrotiques à cellules géantes.

Il s'agit d'une maladie rare, sa prévalence étant de 2 à 3/ 100.000 habitants. On note une prédominance saisonnière durant l'hiver et le printemps. L'âge moyen de diagnostic est de 40 à 50 ans et il existe une discrète prépondérance masculine.

Son étiologie est inconnue, mais on retrouve la notion d'une infection virale ou bactérienne dans 40% des cas. Une prédisposition génétique est suspectée (existence de formes familiales exceptionnelles).

Clinique

La symptomatologie débute généralement par des signes ORL ou pulmonaires banaux mais dont l’évolution récidivante, résistante aux antibiotiques mais sensible à une courte corticothérapie, ou associée à d'autres anomalies (fièvre d'origine indéterminée, dégradation de l'état général, atteintes viscérales) peut faire évoquer le diagnostic.

Système	Manifestations	% en initial	% au décours
Rénal	Glomérulonéphrite rapidement progressive dans 50% des cas : protéinurie modérée, hématurie, leucocyturie,... Peut conduire à une IRC. L'HTA est rare.	18	77
ORL	Sinusite, rhinite sanglante croûteuse, otite, hypoacousie, otalgies, sténose sous-glottique	73	92
Pulmonaire	Infiltrats, nodules, hémoptysies, pleurésies, atélectasies, sténoses bronchiques	45	85
Yeux	Conjonctivite, dacryocystite, sclérite, exophtalmie, névrite optique, uvéite	10	25
Articulaire	Arthralgies, arthrites	32	67
Général	Syndrome fébrile persistant ou récidivant	23	50
Peau	Lésions cutanées très variables (++ purpura, ulcérations)	13	46
Système nerveux périphérique	Mono ou multineuropathies	1	15
Système nerveux central	Atteintes des nerfs crâniens, granulomes, hémorragies cérébrales	1	8

Des atteintes digestives sont retrouvées dans 24% des autopsies, des infarctus spléniques dans 77%. Cependant ces lésions sont exceptionnellement symptomatiques (ulcérations, hémorragies, infarctus mésentérique, perforation intestinale). L’atteinte cardiaque est très rare, pouvant se traduire par des arythmies, une péricardite, voire une endocardite.

Biologie

Les anomalies biologiques sont fréquentes, plus dans les formes diffuses que localisées.

• Augmentation des PNN
• Thrombocytose
• Syndrome inflammatoire avec élévation de l’ensemble des protéines de l’inflammation
• Très spécifiques : c-ANCA (type antiPR3) présents dans 90%, ++ dans les formes diffuses

Diagnostic

Devant une suspicion clinique de Wegener :

• Examen clinique complet
• CT sinus et thorax en coupes fines
• Examen ORL
• Électromyogramme-VCN
• Analyse répétée du sédiment urinaire et de la protéinurie
• Biologie : la présence de c-ANCA est un argument puissant, leur absence ne peut suffire à exclure le diagnostic
• Les biopsies (++ multiples) sont souvent indispensables et un argument puissant si positives

Prise en charge thérapeutique - Traitements

Formes diffuses : association de

• Corticoïdes : prednisone 1 mg/kg/j. Dans les formes sévères, on pourra débuter par des bolus de méthylprednisolone.
• Cyclophosphamide per os 2mg/ kg/ jour ou méthotrexate (20 mg/ semaine) ou azathioprine (2 mg/ kg/ jour) dans les formes ne mettant pas en jeu le pronostic vital
• En cas d’échec : Ig IV, échanges plasmatiques, bolus hebdomadaires de cyclophosphamide,…
• En cas de sténoses trachéo-bronchiques : injections locales de corticoïdes, plasties chirurgicales ou laser

Ce traitement est à poursuivre au moins 1 an après rémission… sans traitement, la survie moyenne est inférieure à 2 ans; avec traitement, la survie est de 85% à 1 an et de 50% à 10 ans… cependant :

• Des rechutes surviennent fréquemment, même plusieurs années plus tard.
• Dans 85% des cas, les patients gardent des séquelles : hypo-acousie, insuffisance rénale chronique, diminution de l’acuité visuelle, sténose trachéo-bronchique, déformation nasale,…
• Le pronostic dépend essentiellement d’une insuffisance rénale initiale, de l’âge, du caractère diffus des atteintes
• La principale cause de mortalité est due aux infections (puis aux néoplasies et cardiopathies) favorisées par la corticothérapie et les immunosuppresseurs. Un décès sur 5 est encore lié à l'insuffisance rénale.

Formes localisées : à discuter au cas par cas par les spécialistes… attitudes variant d'un traitement calqué sur une atténuation du traitement des formes diffuses ou sur le Bactrim forte 2co/j qui a démontré son efficacité, ne serait-ce que dans la prévention des rechutes.

Bibliographie

EMC, traité de médecine AKOS, Elsevier, 2018

Jameson JL et al., Harrison's Principles of Internal Medicine, 20th edition, McGraw Hill Higher Education, 2018