Hématurie

Une hématurie est définie comme la présence de plus de 5 à 10 hématies (globules rouges, GR)/ mm³ (soit 5000 à 10.000/ ml) d'urine.

Diagnostic

Evidente en cas d'hématurie macroscopique (traduit généralement une concentration > 300-500 GR/ mm³). Il faut cependant éliminer :

• Une urétrorragie : saignements en dehors des mictions (++ en cas de récolte par sondage urinaire)
• Menstruations, métrorragies
• Une coloration pigmentaire des urines :
  • Alimentaire : betteraves, choux rouges, myrtilles, mûres,…
  • Médicamenteuse : rifampicine, métronidazole, phénindione, sulfasalazine, l-dopa, ibuprofène, laxatifs à base de phénolphtaléine, vitamine B12, érythromycine, pyramidon,…
  • Métaux lourds : plomb, mercure
  • Intrinsèques : hémoglobine, myoglobine, bilirubine, mélanurie, porphyrinurie,…
• Les hématuries factices, rares, constituent un diagnostic d'exclusion

Hématurie microscopique :

• Dépistage par tigette (très sensible et spécifique : faux positifs possibles en cas de présence d'hémogobine, de myoglobine, d'antiseptiques ou d'une infection urinaire)
• Certitude par l'examen microscopique des urines (EMU) (mais nombreux faux négatifs si le délai entre la récolte et l'examen est trop long)

Recherche étiologique et première attitude

L'essentiel est dans un premier temps de distinguer une hématurie extra-glomérulaire d'une hématurie glomérulaire.

 Anamnèse

• Caractéristiques de l'hématurie :
  • Prédominance de l'hématurie à un moment donné de la miction ?
    • Initiale → étiologie urétro-prostatique ++
    • Terminale → étiologie vésicale ++
    • Totale → pas de valeur localisatrice
  • Date d'apparition et nombre d'épisodes. Survenue à l'effort (hématurie d'effort, hémolyse, rhabdomyolyse) ?
  • Signes associés
    • D'instabilité vésicale : pollakiurie, brûlures, impériosités
    • De prostatisme : idem, rétention urinaire aiguë
    • Du haut appareil urinaire : lombalgies, colique néphrétique
    • Systémiques : fièvre, dégradation de l'état général, arthralgies, douleurs abdominales, purpura,…
• Antécédents : chirurgie, lithiases, tumeurs, radiothérapie, trauma abdominal récent, connectivites et vasculites, coagulopathies, diabète, hypertension artérielle, drépanocytose, amylose, surdité (syndrome d'Alport ?),… infection ORL dans les 2 semaines précédentes (glomérulonéphrite aiguë post-streptococcique ?) ou d'extraction dentaire (endocardite ?)
• Antécédents familiaux : néphropathies (polykystose), uropathies
• Vaccination antituberculeuse récente ?
• Séjours à l'étranger (zone d'endémie bilharzienne ?)
• Traitement : anticoagulants, antiagrégants (facteur favorisant de saignement et cystites hémorragiques par toxicité directe de l'acide acétylsalicylique - ! jusqu'à 25% des hématuries macroscopiques sous anticoagulants et antiagrégants révèlent une néoplasie sous-jacente !), cyclophosphamide,… abus d'antalgiques (néphropathie des antalgiques, nécrose papillaire ?)…
• Facteurs de risque d'une néoplasie des voies urinaire : hématurie macroscopique, > 40 ans, homme, tabagisme, exposition professionnelle (amines aromatiques, teintures, caoutchouc, goudron, métallurgie, benzène, colorants,…), iatrogène (phénacétine, cyclophosphamide, herbes chinoises,…), irradiation pelvienne, schistosomiase, symptômes urinaires (dysurie, surinfection,…)

Examen clinique

• Etat général dégradé, perte de poids, asthénie → tuberculose ou néoplasie ?
• Fièvre → infection, néoplasie, vasculites ?
• Hypertension artérielle, œdème, gain de poids, purpura → néphropathie ?
• Masse au toucher rectal → adénome ou cancer de la prostate ?
• Point costo-lombaire (PCL) douloureux à la percussion ou lombalgies → pyélonéphrite, colique néphrétique, tumeur, hydronéphrose ?
• Masse lombaire → tumeur ou polykystose rénale ?
• Souffle lombaire → sténose artérielle/ fistule artério-veineuse ?
• Examen gynécologique (contamination ? cancer gynécologique invasif ?)
• Auscultation cardiaque : arythmies (embolies ?), souffle (endocardite ?)
• Globe vésical → prostatisme ?
• Organes génitaux externes

Examens complémentaires

• Examens de base
  • Tigette + EMU + sédiment urinaire → affirme l'hématurie. Protéinurie, infection ?
  • +- Biologie : créatinine, urée, CRP, VS, hématogramme, bilirubine, CK, PSA, ASLO,…
• Bilan de 2^ème intention
  • Protéinurie de 24 heures, cytologie urinaire, uro-CT-scanner ou échographie, UIV, (cystoscopie)
• Bilan de 3^ème intention
  • Cystoscopie, IRM, urétéroscopie, néphroscopie percutanée, artériographie rénale, biopsie,…

Principales étiologies

• Tumeurs bénignes et malignes : cancer de la vessie, du rein, de la prostate, urothélial, de l'urètre, tumeurs de la verge, lymphome rénal, métastases
• Infections : urétrite, cystite, pyélonéphrite aiguë, prostatite, tuberculose ou bilharziose urinaire, glomérulonéphrite post-streptococcique
• Lithiases
• Vasculaires : fistules urétéro-iliaques/ aortiques, thrombose de la veine rénale, thrombose ou embolisation ou sténose de l'artère rénale
• Malformations : reflux vésico-urétéral, syndrome de la jonction pyélo-urétérale, urétérocèle, diverticule vésical, rein atrophique
• Divers : traumas, cystocèle, vessie neurologique, cystite à éosinophiles/ interstitielle/ chimique (cyclophosphamide, ifosfamide)/ radique, nécrose papillaire, glomérulo-néphropathies, sténose de l'urètre, rein polykystique, papillite, endométriose vésicale, hypertrophie des ilots de Von Brünn, amylose vésicale, maladies de système (lupus, vasculites, amylose rénale, sclérodermie,…),…