Hépatites auto-immunes
Date de dernière édition : 27/09/2024
Les hépatites auto-immunes (HAI) sont des hépatites chroniques supposées multifactorielles caractérisées par la présence d’auto-anticorps, une hypergammaglobulinémie polyclonale et une infiltration périportale lymphoplasmacytaire n’ayant pas d’autre cause.
Elles sont rares (incidence de 0,7 à 2/ 100.000 habitants/ an). Les deux pics d’apparition sont 10-30 ans et 40-60 ans. Sex-ratio de 4 à 10 femmes pour 1 homme. Elles représenteraient 6% des hépatites chroniques.
A noter qu’il existe des "formes frontières" : association de maladies cholestatiques et d’hépatites auto-immunes, association HCV et HAI.
Clinique et évolution
Les formes cliniques peuvent être asymptomatiques (découvertes de laboratoire), aiguës ou chroniques. Elle ne sont cependant que rarement fulminantes ou sub-fulminantes. Clinique la plus fréquente :
- Asthénie (85%), ictère (80%), hépatomégalie (80%), hépatalgies (50%).
- Evolution par poussées successives, parfois spontanément résolutive, laissant une fibrose séquellaire risquant d’évoluer vers la cirrhose. 40% auront une cirrhose à 10 ans, avec un risque d’hépatocarcinome. Survie moyenne sous traitement de 80% à 10 ans.
Associations
Diverses pathologies auto-immunes sont associées aux HAI : thyroïdites, polyarthrite rhumatoïde, diabète de type 1, RCUH, maladie coeliaque, LED, psoriasis, vitilligo, urticaire,...
Examens complémentaires et diagnostic
Le diagnostic repose sur une clinique compatible, l'exclusion des diagnostics différentiel (autres hépatites, cholangite biliaire primitive), une fonction hépatique perturbée et la présence d'au moins un auto-anticorps caractéristique d'une HAI.
Biologie
- Présence d’auto-anticorps :
- HAI de type 1 = la plus fréquente → présence d’auto-anticorps anti-muscles lisses à 95% +- anticorps anti-nucléaires +- anti-SLA
- HAI de type 2 = la plus fréquente chez les moins de 20 ans → présence d’auto-anticorps antimicrosomes de foie et reins (anti-LKM-1) et/ ou anti-LCA.
- Cependant, 20 à 30% des patients ne présentent pas ces auto-anticorps → le diagnostic sera évalué par un spécialiste sur base d’un score comprenant des critères cliniques (réponse au traitement immunosuppresseur, sexe, faible consommation d’alcool,…) et biologiques (ratio PAL/ GPT, IgG, FAN, absence de marqueur viral,…).
- Autres résultats de la biologie : transaminases 5 à 10 fois la normale, hypergammaglobulinémie à prédominance d’IgG.
Imagerie
Elle n'apporte aucun argument pour le diagnostic positif. Elle peut cependant être utile pour grader les atteintes hépatiques et exclure des diagnostics différentiels
Biopsie hépatique
La biopsie est le gold standard diagnostique (lésions caractéristiques) mais n'est recommandée qu'en cas de doute avec des diagnostics différentiels.
Traitement
L'objectif est de limiter l’activité de la maladie. Indications d'un traitement :
- Forme fulminante (très rare) → urgence
- HAI subaiguë avec transaminases 5 à 10 x les normes et gammaglobulines > 2 x les normes
- Clinique invalidante
- Hépatite histologique modérée à sévère (nécrose en pont ou multilobaire)
Le traitement repose sur les corticoïdes et immunosuppresseurs. Exemple de schéma :
- Patient âgé, ostéoporotique, diabétique, obèse ou hypertendu : bithérapie ++
- Prednis(ol)one 30 mg/ jour avec décroissance sur 4 semaines pour atteindre < 10 mg/ jour puis réduction de 2,5 mg/ semaine + azathioprine (imuran) 50 mg/ jour
- Maintien avec azathioprine 50 mg/ jour - 2 mg/ kg/ jour à maintenir 2 ans après rémission, arrêt sur 3 à 6 mois
- Prednis(ol)one 30 mg/ jour avec décroissance sur 4 semaines pour atteindre < 10 mg/ jour puis réduction de 2,5 mg/ semaine + azathioprine (imuran) 50 mg/ jour
- Jeunes femmes souhaitant une grossesse/ cytopénie : monothérapie ++
- Prednis(ol)one 60mg/ jour avec décroissance sur 4 semaines pour atteindre < 20 mg/ jour puis réduction de 2,5 mg/ semaine
- Maintien avec azathioprine 50 mg/ jour - 2 mg/ kg/ jour à maintenir 2 ans après rémission, arrêt sur 3 à 6 mois.
- Prednis(ol)one 60mg/ jour avec décroissance sur 4 semaines pour atteindre < 20 mg/ jour puis réduction de 2,5 mg/ semaine
- 20% ne répondront pas → alternatives : ciclosporine, cyclophosphamide, 6-mercaptopurine, tacrolimus, mycophénolate mofétil,…
En cas d’HAI (sub)-fulminante corticorésistante ou de cirrhose avec complications sévères, envisager une greffe hépatique.
Bibliographie
EMC, Traité d'hépatologie, Elsevier, 2014
Hawkey CJ et al., Textbook of clinical Gastroenterology and Hepatology, 2d edition, Wiley-BlackWell, 2012
Heneghan MA, Management of autoimmune hepatitis, UpToDate, 2024
Heneghan MA, Overview of autoimmune hepatitis, UpToDate, 2024