Hépatocarcinome

L'hépatocarcinome ou carcinome hépatocellulaire (ou "cancer du foie") est une tumeur primitive maligne du foie. Il représente la plus fréquente des tumeurs primitives hépatiques. Son incidence, croissante, est de 2 à 10 cas/ 100.000 habitants/ an dans les pays occidentaux avec un sex ratio de 5 hommes pour 1 femme. L'immense majorité des cas survient au cours de l'évolution d'une cirrhose. Son pronostic est très sévère avec une survie médiane inférieure 3 mois et une survie à 1 an d'environ 20% à dater du diagnostic. Sa prise en charge est mal codifiée et basée sur un faible niveau de preuve. Certains patients sélectionnés peuvent cependant voir leur survie très améliorée par une prise en charge agressive.

Etiologies

Evolution d'une cirrhose (75 à 90% des cas)

Quelque soit l'origine de la cirrhose (alcoolique dans 70% des cas, hépatites virales chroniques, hémochromatose, biliaires, auto-immunes, maladie de Wilson,…). L'incidence de l'hépatocarcinome est de 1 à 5%/ an sur un foie cirrhotique (→ dépistage par échographie +- α-foetoprotéine minimum 1x/ 6 mois)

Cependant, l'hépatocarcinome révèle la cirrhose sous-jacente dans environ 50% des cas !

Autres causes (10 à 20% des cas)

Autres hépatopathies, porphyrie.

De novo : sur foie sain

Exceptionnel.

Clinique

• Signes généraux : asthénie, amaigrissement
• Signes hépatiques : hépatomégalie dure et bosselée, douleurs de l'hypochondre droit, ictère, signes d'hypertension portale
• Signes de décompensation cirrhotique : ictère, ascite, hémorragies digestives, infections,…
• Complications néoplasiques : dégradation de l'état général, fièvre, syndromes paranéoplasiques (polyglobulie, hypercalcémie, hypoglycémies,…), métastases (++ pulmonaires, pleurales, osseuses, surrénaliennes), envahissement loco-régional (hémopéritoine, hémobilie, thrombose porte ou sus-hépatique).

Diagnostic

• Clinique : le caractère symptomatique signe généralement une tumeur de grande taille ou sa dissémination.
• Echographie abdominale : Sensibilité d'environ 80% = examen de dépistage de première intention chez le cirrhotique connu. La découverte d'un nodule hépatique de plus d'un 1 cm (ou la modification d'un nodule connu de moins d'un 1 cm) impose la réalisation d'un CT-scanner.
• La combinaison d'un angio-CT-scanner abdominal et d'une IRM abdominale présente les meilleures sensibilité et spécificité et sont indispensables au bilan
• Biologie :
  • α-FP : peu sensible (50%, positive surtout pour les tumeurs de grande taille) et peu spécifique. Cependant, un taux supérieur à 500 mg/ ml chez un cirrhotique → Valeur prédictive positive proche de 100% (d'autres tumeurs peuvent cependant expliquer une telle augmentation) ! Sa principale utilité est donc le suivi des patients cirrhotiques.
  • Fonction hépatique et marqueurs de cholestase variables.
  • Facteur V souvent élevé contrastant avec un PT diminué (importance pronostique !)
  • Marqueurs de syndromes paranéoplasiques
• Ponction biopsie-hépatique : indication à discuter par une équipe spécialisée en cas de doute diagnostic ou d'intervention envisagée (risque d'essaimage tumoral).

Bilan d'extension

A réaliser si l'on envisage un traitement curatif : CT-scanner abdomino-thoracique +- scintigraphie osseuse +- CT-scanner cérébral. Rechercher la présence de lésions hépatiques multiples (IRM/ CT 15 jours après injection de lipiodol), évaluer la fonction hépatique et la sévérité de l'éventuelle cirrhose sous-jacente (score de CHILD), rechercher des varices œsophagiennes ou gastriques (OGD).

Prise en charge thérapeutique et traitements

La chirurgie demeure l'axe thérapeutique fondamental, seule possibilité démontrée d'améliorer significativement la survie. La radiothérapie, la chimiothérapie et l'hormonothérapie sont quant à elles généralement inefficaces. Aucun traitement adjuvant n'a en fait été démontré efficace… mais il semble logique de tenter d'éradiquer le HCV (interféron + ribavirine) en cas de réplication virale C persistante. Dans tous les cas, les décisions thérapeutiques doivent être établies par un centre spécialisé en cas d'intervention chirurgicale semblant possible.

Chirurgie

• Transplantation = premier choix chez le patient cirrhotique en cas d'absence de métastase et de tumeur unique < 5 cm. A discuter en cas de < 3 petites tumeurs de < 3 cm. Rarement possible (réalisée chez < 5% des patients) du fait de comorbidités, des complications de la pathologie sous-jacente et de la rareté des greffons. Lorsqu'elle est réalisée, le taux de survie à 5 ans est de 60 à 80%.
• Hépatectomie = premier choix chez le patient non cirrhotique (ou cirrhotique Child A), de fonction hépatique préservée et de possibilité de garder une part résiduelle suffisante (minimum 40%). A discuter au cas par cas dans les autres situations où la transplantation est impossible. Le taux de survie à 5 ans est de 50% à 5 ans.

Traitements locaux

• Destruction percutanée en plusieurs séances : par radiofréquence ou alcoolisation. A proposer en cas de chirurgie d'exérèse impossible. Risque d'essaimage percutané, surveillance, même traitement pour les récidives.
• Chimioembolisation = injection artérielle hépatique de cisplatine ou doxorubicine (ou autres dans le cadre d'études) +- occlusion artérielle par particules synthétiques (lipiodol) = traitement palliatif

+ prise en charge de la pathologie sous-jacente, et autres pathologies associées ou complications.

Nouvelle prise en charge thérapeutique - Immunothérapie

Les immunothérapies (ex : pembrozilumab, nivolumab,...) visant à stimuler le système immunitaire du patient (activation lymphocytaire, blocage de boucles de contrôle,...) sont des formes particulières de chimiothérapies en plein développement.

Elles sont actuellement réservées en routine clinique comme traitement adjuvants pour des cancers d'emblée inopérables, multi-métastatiques ou en récidive dans le but de prolonger l'espérance de vie. L'EBM est actuellement de peu de qualité mais les résultats sur base de petites séries sont actuellement très encourageants. Il est probable qu'à terme elles s'intègrent dans tous les protocoles de traitement.

Concernant l'hépatocarcinome, leur usage reste actuellement du domaine des protocoles d'études.

Bibliographie

EMC, Traité de gastro-entérologie, 2018

Hawkey CJ et al., Textbook of clinical Gastroenterology and Hepatology, 2d edition, Wiley-BlackWell, 2012