Hypoglycémies (suspicion d')

Une hypoglycémie est définie comme une diminution anormale de la concentration sanguine en glucose. Les seuils de glycémies veineuses les plus communément admis pour retenir le diagnostic sont de 0,6 ou 0,5 g/ l. Son expression clinique et ses causes sont multiples, le cas des "hypoglycémies chez un diabétique" (le plus fréquent dans les pays développés) étant particulier.

Clinique

Symptômes neuro-végétatifs (++ à partir de < 0,6 g/ l = 3,3 mmol/ l)

Il s'agit des "signes et symptômes d'alarme" secondaires à une réaction adrénergique et cholinergique, réponse hypothalamo-hypophyso-surrénalienne à l'hypoglycémie.

→ mains moites, tremblements des extrémités, pâleur, anxiété, tachycardie, faim, sueurs diffuses, palpitations,…

Ils peuvent être discrets ou absents en cas de : hypoglycémies sévères récurrentes (abaissement du seuil glycémique de stimulation du système nerveux autonome), neuropathie autonome, traitement par β-bloquants, un diabète évoluant depuis plus de 20 ans, une glycémie usuellement bien contrôlée et ne chutant que lentement → l'absence de signes végétatifs n'exclut pas une hypoglycémie, particulièrement chez le diabétique.

Symptômes neuro-glycopéniques (++ à partir de < 0,5 g/ l = 2,75 mmol/ l)

Signes et symptômes secondaires à la souffrance cérébrale.

→ troubles visuels/ de l'élocution/ de la concentration/ de la coordination/ du comportement, agressivité/ agitation/ hallucinations, fourmillements péri-buccaux, froid, sensation de perte de connaissance imminente, céphalées, vertiges, troubles de la conscience,…

Des déficits focaux (moteurs, diplopie, aphasie,…), crises convulsives, coma (++ avec sueurs, contractures, parfois Babinski bilatéral) d'installation brutale surviennent fréquement en cas d'hypoglycémie profonde → la survenue de déficits focaux + constatation d'une hypoglycémie + normalisation clinique rapide après administration de glucose → pas de bilan neurologique nécessaire !

Complications

Des complications se rencontrent essentiellement chez les diabétiques et alcooliques ou en cas d'affection intercurrente sévère.

• Une hypoglycémie prolongée peut entraîner une destruction neuronale → encéphalopathie post-hypoglycémique irréversible.
• Des hypoglycémies répétées conduisent généralement à une détérioration cérébrale progressive.
• Possible effet rebond, ++ en cas d'hypoglycémie sur sulfamides hypoglycémiants
• Une évolution fatale se rencontre surtout en cas d'intoxication éthylique associée

Suspicion d'hypoglycémies chez un patient non diabétique

Quand évoquer une "hypoglycémie organique" ?

L'évocation est évidente si le patient présente un malaise en cours de consultation (glycémie capillaire, toujours à confirmer par une glycémie veineuse chez le non diabétique !). Mais le plus souvent les patients se présentent pour des "malaises récurrents", évoquant d'eux-même, le plus souvent à tort, une hypoglycémie.

Toujours exclure une autre cause évidente selon l'anamnèse, la clinique +- biologie et électrocardiogramme (ECG).

Quand évoquer une possible hypoglycémie, nécessitant un bilan ?

• Symptômes neuroglycopéniques, en particulier en cas de notion de confusion, déficit neurologique, crise épileptique et troubles de la vigilance
  • Des symptômes mineurs (vertiges, céphalées,...) lors de "malaises" sont totalement aspécifiques
• Symptômes survenant à jeun au matin ou à > 5 heures d'un repas ou lors d'un effort
  • Des symptômes post-prandiaux orientent vers une étiologie fonctionnelle ou réflexe mais n'excluent pas le diagnostic
• Les symptômes cèdent rapidement à la prise de sucre
• Présence de certains antécédents : insuffisance surrénale ou antéhypophysaire, hypothyroïdie, insuffisance hépatique, cancers, alcoolisme,  pathologies auto-immunes,…
• Prise de médicaments hypoglycémiants

La présence d'autres signes d'appels ("bouffées de chaleurs", troubles du transit, douleurs abdominales, dyspnée, bradycardie,…) doit faire rechercher une autre étiologie.

Principales étiologies

Iatrogènes et toxiques

++ sur un terrain facilitant : insuffisance rénale, dénutrition, diarrhée prolonée, sepsis, polymédicamentation, insuffisance surrénale latente (→ envisager dépistage),…

Principaux médicaments hypoglycémiants :

• Insuline et sulfamides hypoglycémiants
• Disopyramide, cibenzoline
• Dextroproxyphène
• Antidépresseurs (++ fluoxétine, IMAO)
• Pentamidine, cotrimoxazole
• Perhexiline
• Inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC)
• Acide acétyl-salicylique (AAS) à forte à dose
• Dérivés de la quinine

Principaux toxiques hypoglycémiants :

• Alcool ++++ (inhibe la néoglycogénèse + potentialise les effets médicamenteux)
• Rares : CCl4, éthylène glycol, amanite phalloïde,…

Endocrinopathies

Toujours à rechercher sur base clinique :

• Insuffisance surrénalienne
• Insuffisance antéhypophysaire
• Hypothyroïdie
• Post-chirurgie du phéochromocytome

Pathologies générales sévères

• Insuffisance hépatique et rénale sévères
• Sepsis, états de choc
• Dénutrition, anorexie, effort physique intense
• Insuffisance cardiaque congestive

Tumeurs

• Insulinome
  • Rare (4/ million d'habitants/ an), tumeur unique dans 90% des cas, maligne dans 5-10% (++ dans le casdre d'une NEM 1)
  • Diagnostic à porter par une épreuve de jeûne après exclusion des étiologies plus fréquentes
• Hyperplasie des îlots de Langerhans (= nésidioblastose)
  • Rare, ++ nouveaux-nés, existence discutée chez les adultes
  • A évoquer en cas d'hypoglycémies bien documentées et de bilan complet négatif → envisager pancréatectomie partielle
• Syndromes tumoraux extrapancréatiques :
  • Rares, généralement sur volumineuses tumeurs mésenchymateuses (++ intrathoraciques et rétropéritonéales, ++ malignes)
  • A évoquer si masse à l'examen, notion de dégradation de l'état général ou de fièvre inexpliquée, notion de malaises fréquents très sévères,… → radiographie du thorax + échographie abdominale

Hypoglycémie auto-immune

Exceptionnel, sur présence d'auto-anticorps anti-récepteurs de l'insuline ou anti-insuline, surtout en cas de terrain auto-immun connu.

Hypoglycémies factices

Diagnostic d'exclusion, à évoquer en cas de contexte psychiatrique ou de présence d'un diabétique parmi les proches (prise d'insuline ou sulfamides ?)

Principaux diagnostics différentiels

Syndrome idiopathique post-prandial = "hypoglycémie non organique" = principal diagnostic différentiel

Malaises post-prandiaux, généralement non liés à une hypoglycémie réactive à l'hyperglycémie post-prandiale. Etiologie indéterminée (hypersécrétion d'hormones gastro-intestinales, hypotension artérielle post-prandiale, hyperventilation ?). Faire des glycémies post-prandiales répétées pour éliminer une "hypoglycémie organique". En cas de doute : épreuve de jeûne.

Prise en charge : fractionnement des repas, diminuer les apports en sucres rapides au bénéfice des sucres lents, supprimer l'alcool +- β-bloquant, anxiolytiques +- prise en charge psychologique.

Autres causes de "malaises"

Sepsis, malaise vaso-vagal, arythmies, intoxications, troubles ioniques,…

Autres causes de troubles neuro-comportementaux

Accidents vasculaires cérébraux, crises épileptiques partielles complexes, toute cause d'hypertension intracrânienne (HTIC), décompensations psychotiques, migraines,…

Attitude pratique schématique

Biologie utile en 1^ère intention : glycémie, Hémato-CRP, ionogramme, coagulation, transaminases, bilirubine, créatinine, urée, pro-BNP

Epreuve de jeûne (seule l'eau est autorisée)

• A réaliser sous surveillance médicale
• A réaliser durant 72 heures avec biologie (glycémie, peptide C, insulinémie) + cétonurie 3 x/ jour (y compris le jour précédent).
• A interrompre en cas de glycémie < 0,4 g/ l avec signes ou symptômes d'hypoglycémie ou glycémie < 0,3 g/ l et effectuer un prélèvement avant resucrage
• Interprétation :
  • Absence d'hypoglycémie
  • Hypoglycémie
    • Insulinémie inadaptée > 5 µU/ ml
      • Peptide C effondré → hypoglycémie factice = prise d'insuline
      • Peptide C non effondré → insulinome, (prise de sulfamide, hypoglycémies auto-immunes) → faire bilan de localisation (CT-scanner, écho-endoscopie)
    • Insulinémie adaptée → revoir bilan (iatrogène ? pathologie générale ? endocrinopathie ?)

Prise en charge thérapeutique d'un "malaise hypoglycémique" - Traitements

Un "malaise" hypoglycémique est défini par l'association d'une glycémie veineuse < 0,5 ou 0,6 g/ l + symptômes compatibles avec une hypoglycémie + réponse au resucrage. Le traitement affirme ou infirme donc le diagnostic. Prise en charge symptomatique :

• Patient conscient et collaborant → 3 sucres PO, puis sucres d'absorption lente
• Troubles de la conscience ou non collaborant → 3-4 ampoules de 20 ml de glucosé 30% en IV lent ou 10-20 ml de G50% en IV lent → relais par perfusion de glucosé 10% sous surveillance (au moins 24 heures si prise de sulfamides hypoglycémiants)

Prise en charge étiologique le cas échéant.

A noter qu'il n'est pas rare de voir un patient ayant présenté une hypoglycémie symptomatique spontanément résolue se présenter aux urgences. La glycémie peut alors se situer dans les normes, généralement proche de la limite inférieure de la normale, ce qui ne doit pas faire écarter le diagnostic (libération de glucose suite à l'activation de la cascade de stress).

Suspicion d'hypoglycémie chez un patient diabétique

Les hypoglycémies constituent la complication aiguë la plus fréquente chez les diabétiques sous traitement → "Toute manifestation anormale chez un diabétique connu résulte d'une hypoglycémie jusqu'à preuve du contraire".

Elles surviennent le plus souvent chez le diabétique sous insulinothérapie ("tout diabétique insulinotraité a vécu ou vivra une hypoglycémie"), mais les diabétiques traité par sulfamides hypoglycémiants (dont les hypoglycémies induites sont plus sévères, plus prolongée et rechutent plus après un premier resucrage que celles induites par l'insuline. Elles sont également peu sensibles au glucagon) sont également à risque. Seuls les biguanides et l'acarbose n'induisent pas d'hypoglycémies.

Etiologies chez le diabétique traité par insuline	Etiologies si traité par sulfamides	Autres étiologies
Effort physique sans apport glucidique suffisant ou avec insuline excessive Erreur horaire d'injection ou de repas Injection dans une zone de résorption rapide (bras, abdomen) Mauvaise adaptation des doses Associations médicamenteuses Gastroparésie, vomissements Affections intercurrentes minimisant les besoins en insuline (hypothyroïdie, insuffisance surrénalienne ou antéhypophysaire) Stress Lipodystrophies induisant des relargages intempestifs	Surdosage Insuffisance rénale ou hépatique Associations médicamenteuses Repas "sauté", apport glucidique insuffisant Effort physique soutenu et prolongé	Alcool par  inhibition de la néoglucogenèse Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), pentamidine, perhexiline, disopyramide, inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC),…

Diagnostic : glycémie capillaire suffisant à initier le traitement, confirmation par glycémie veineuse

Prise en charge (+- vitamine B1 avant injection de glucosé) :

• Hypoglycémie insulinique (en dehors d'une intoxication éthylique) : rechercher la cause +
  • Sujet conscient : repos absolu + 15 g de glucose PO (= 3 morceaux de sucre = 15 cl d'une boisson sucrée) puis sucres d'absorption lente (40 g de pain ou biscuits) si le repas suivant est éloigné
  • Sujet conscient mais agité : hospitalisation + glucagon IM (1 mg)
  • Sujet inconscient : hospitalisation + glucagon IM (1 mg) ou glucosé 50% IV (bolus de 10-20 ml +- à renouveler après 10 minutes si glycémie reste < 85 mg/ dl)
• Hypoglycémie sous sulfamides hypoglycémiants (glucagon inefficace) : hospitalisation + resucrage PO si possible ou 10 ml de G50% puis perfusion de G10% 2 l/ 24 heures durant minimum 24 heures sous surveillance (risque de rebond)
• Hypoglycémie induite par l'alcool (glucagon inefficace !) : hospitalisation + resucrage prolongé PO et/ ou IV
• Lorsqu'un patient est sous ADO, seuls les sulfamides hypoglycémiants peuvent être diminués. Ne jamais changer le reste du traitement de fond sans avis spécialisé.
• L'insuline d'un diabétique de type 1 ne doit jamais être arrêtée totalement. Adapter (éventuellement mise en place d'un schéma temporaire) et demander un avis spécialisé dès que possible.