Hypothyroïdie

L'hypothyroïdie est définie comme l'ensemble des manifestations résultant d'un défaut de stimulation des tissus cibles par les hormones thyroïdiennes (T3 - tri-iodothyroxine - et T4 - tyroxine). Elle est fréquente, sa prévalence étant de 1 à 3 % dans la population générale avec un sex ratio de 6 femmes pour 1 homme. Cette prévalence augmente avec l'âge pour connaître un pic à 60 ans. Près de 80% des cas ont une origine auto-immune (thyroïdite de Hashimoto) ou sont idiopathiques. L'objectif principal du bilan étiologique est de distinguer les formes transitoires (rares) des formes définitives.

Eléments de physiologie thyroïdienne

Clinique

La clinique est d'installation insidieuse → pathologie diagnostiquée souvent à des stades avancés → vigilance, particulièrement chez la femme > 50 ans.

Clinique débutante imposant un dépistage biologique : asthénie ou apathie isolée, excès pondéral, troubles des phanères, dyslipidémies,… On observera par la suite une combinaison variable de :

• Quasi-constants : apathie, frilosité, fatigue, constipation récente/ en aggravation, infiltration cutanéo-muqueuse, bradycardie (< 60 bpm).
• Myxœdème (absent en cas d'hypothyroïdie centrale) = infiltration cutanéo-muqueuse ne prenant pas le godet, diffuse, prédominant au visage et extrémités. Mains et pieds épaissis, doigts boudinés, extrémités froides (parfois cyanosées). Acouphènes, hypo-acousie, voie rauque et grave, ronflements. Macro-glossie. Syndromes canalaires (++ du canal carpien). Cardiomégalie.
• Peau sèche, squameuse, froide, pâle ("mains de serpent"). Ongles striés et cassants. Cheveux secs et friables/ alopécie, poils raréfiés.
• Anorexie +- prise de poids
• Une tension artérielle est inhabituelle. Le pouls peut être faible et les bruits cardiaques assourdis.
• Troubles mnésiques, cognitifs, du comportement, de la libido ou cérébelleux discrets, neuropathie sensitivo-motrice dominée par des paresthésies, dépression
• Signes musculaires : fatigabilité musculaire, crampes, myalgies, amyotrophie/ pseudo-hypertrophie
• Epanchement péricardique/ ascite/ anasarque possible
• Troubles endocriniens peu fréquents : dysménorrhée, métrorragies, galactorrhée, anovulation, impuissance

La découverte d'une hypothyroïdie impose toujours rechercher une insuffisance surrénalienne fonctionnelle ou auto-immune.

Complication : coma myxoedémateux

Le coma myxoedémateux constitue la décompensation extrême d'une hypothyroïdie négligée, rare (< 1/1000 patients), potentiellement fatal (50-80% de mortalité spontanée, 20-60% en cas de prise en charge adaptée). Survenue spontanée où à la faveur de l'arrêt d'un traitement, d'une exposition au froid, post-chirurgical, traitement par psychotropes, infection,…

Clinique : faciès bouffi, infiltration des téguments, pâleur cireuse, dépilation, sécheresse cutanée, troubles de la conscience, coma, hypothermie 30-36°C ou t° normale inappropriée à un contexte infectieux, hypoventilation, bradycardie. Possibles hyponatrémies (→ 20% de convulsions) et/ ou hypoglycémies sévères.

Prise en charge

• Examens complémentaires :
  • Biologie + gazométrie : TSH élevée (sauf si étiologie centrale), T4 effondrée, hyponatrémie fréquente, CK et LDH augmentés, anémie normochrome normocytaire, thrombopénie, leucopénie, acidose respi avec hypoxie et hypercapnie, hypercholestérolémie
  • ECG (risque de syndrome coronarien aigu !)
• Urgence médicale → ne pas attendre les résultats des examens :
  • Admission en soins intensifs
  • T4 (300 à 500 µg IV à J1 puis 25-100 µg/ jour en bolus) + corticothérapie adjuvante (hémisuccinate d'hydrocortisone 50 à 100 mg IV toutes les 8 heures durant 1 à 2 jours)
  • Réchauffement passif (actif si t° < 30°C), ventilation mécanique, correction des troubles ioniques, traitement et prévention des infections (principale cause de mortalité),…
  • Prévention des escarres, HBPM à doses prophylactiques, soins occulaires, transfusions de GR si anémie sévère, béta-bloquants systématiques (prévention coronaire, jamais de propanolol)

Bilan paraclinique

Hypothyroïdie - bilan

Le diagnostic étiologique se base essentiellement sur la clinique, l'anamnèse, la biologie et l'échographie. Un test à la TRH, une IRM et un bilan hypophysaire peuvent être utiles en cas d'étiologie centrale. Une iodémie et une iodurie de 24 heures seront utiles en cas de suspicion de carrence ou de surcharge en iode. Le recours à la scintigraphie est rarement nécessaire et ceux à la ponction à l'aiguille fine ou à la scintigraphie du corps entier exceptionnels.

En cas de TSH augmentée et de T4 diminuée, la présence d'auto-anticorps avec un goitre orientera vers une thyroïdite d'Hashimoto, sans goitre vers une thyroïdite atrophique. L'absence d'auto-anticorps orientera vers une hypothyroïdie congénitale ou iatrogène ou par surcharge en iode.

Thyroïdite atrophique = myxoedème idiopathique ~ 40%

1^ère cause d'hypothyroïdie, concerne principalement la femme ménopausée. Représente l'aboutissement d'une thyroïdite atrophiante auto-immune. (NB : de 5 à 30% de la population développerait une thyroïdite auto-immune qui demeurerait asymptomatique).

Particularités :

• Clinique : pas de goitre, thyroïde rarement palpable.
• Biologie : élévation non constante (et plus modérée que dans Hashimoto) des auto-anticorps antithyroïdiens (anti-TPO, anti-Tgb), fonction surrénalienne généralement normale
• Scintigraphie (non nécessaire) : captation basse ou nulle

Thyroïdite d'Hashimoto ~ 40%

2^ème cause d'hypothyroïdie. Thyroïdite chronique lymphocytaire hypertrophique auto-immune avec terrain familial. 75% des diagnostics sont posés au stade d'euthyroïdie suite à la découverte d'un goitre. L'évolution naturelle se fait vers une hypothyroïdie définitive.

Particularités :

• Cliniques :
  • Goitre caoutchouteux
  • La coexistence d'un Basedow n'est pas rare (hashitoxicose) → possibles alternance d'hypo et d'hyperthyroïdie
• Biologiques : auto-anticorps anti-TPO à titres élevés dans > 90%, autres auto-anticorps possibles. Des élévations modérées de la VS, CRP, IgG, calcitonine sont inhabituelles.
• Echographie : augmentation de volume, hétérogène (aspect en damier)
• Scintigraphie (non nécessaire) : fixation conservée mais parfois hétérogène.
• Ponction à l'aiguille fine (non nécessaire) : infiltrat plasmolymphocytaire caractéristique, possibles atypies et oncocytes ne devant pas faire évoquer une néoplasie !

Toujours rechercher d'autres atteintes auto-immunes : insuffisance surrénalienne, anémie de Biermer, collagénoses, polyarthrite rhumatoïde, anémie hémolytique,…

Hypothyroïdies congénitales (troubles de l'hormonosynthèse) ~ 10%

On retrouve généralement des antécédents familiaux. Souvent dépistées dès l'enfance, le goitre précédant l'apparition de l'hypothyroïdie. La scintigraphie montrera une hyperfixation.

Hypothyroïdies post-thyroïdectomie / I313 / radiothérapie cervicale ~ 10%

Possible même en cas de thyroïdectomie sub-totale. Le traitement à l'I131 est quant à lui associé à un risque d'hypothyroïdie de 50% à 10 ans.

Etiologies rares

Hypothyroïdies médicamenteuses / par surcharge iodée ~ 2%

Surcharge iodée :

Un apport massif d'I peut bloquer l'organification de l'I et entraîner une hypothyroïdie. Substances en cause : amiodarone, benziodarone, produits de contraste iodés, préparations homéopathiques,…

Le diagnostic est suggéré par l'anamnèse et confirmé par iodémie et iodurie de 24 heures. La règle est la récupération après élimination de la surcharge iodée.

Substances anti-thyroïdiennes

Anti-thyroïdiens de synthèse (tt d'une hyperthyroïdie), lithium, PAS, hydantoïne, sulfamides hypoglycémiants,… Réversible à l'arrêt ou à l'adaptation du traitement.

"Hypothyroïdies" centrales ~ 2%

Evoquées généralement sur base d'une clinique plus frustre, de l'absence de myxœdème et d'éventuelles atteintes d'autres fonctions hypophysaires (gonadotropes, corticotropes,…). Un bilan ophtalmologique et hormonal hypophysaire complet est nécessaire. Un test à la TRH orientera vers une localisation hypothalamique ou hypophysaire. Une IRM est nécessaire pour exclure un processus expansif atteignant l'hypophyse ou l'hypothalamus.

Etiologies : tumeurs, métas, abcès, processus infiltrants (hémochromatose, sarcoïdose, histiocytose X,…), syndrome de Sheenan, malformations vasculaires, iatrogène (chirurgie, radiothérapie), selle turcique vide, hypophysite auto-immune, tuberculose,…

Syndrome de résistance périphérique aux hormones thyroïdiennes

Exceptionnel, résulte  d'une mutation du récepteur aux hormones thyroïdiennes → hypothyroïdie clinique de degré variable +- goitre avec augmentation de T3/T4 et une TSH N ou augmentée.

Thyroïdites (sub)-aiguës

Divers auto-Ac peuvent être positifs du fait de la lyse cellulaire (pas de signification étiopathogénique)

• Thyroïdite silencieuse : ++ en post-partum
  • Hyperthyroïdie suivie d'une hypothyroïdie (définitive dans  30%).
• Thyroïdite de De Quervain (= thyroïdite granulomateuse subaiguë)
  • Douleurs cervicales, fièvre, syndrome inflammatoire. Notion d'une infection ORL dans les semaines précédentes. Scintigraphie blanche/ hétérogène.
  • Hyperthyroïdie suivie typiquement d'une phase d'hypothyroïdie puis d'une rémission spontanée. Récidives possibles. L'hypothyroïdie définitive est exceptionnelle.

Hypothyroïdie par déplétion sodée

Exceptionnel dans nos pays → goitre hyperfixant à la scintigraphie.

Ectopie thyroïdienne à révélation tardive

Scintigraphie du corps entier nécessaire pour localisation.

Thyroïdite lymphocytaire des adolescents

Possible goitre pubertaire commun. Cependant, ici ce goitre sera plus ferme, plus hypoéchogène, avec augmentation modérée de la TSH et d'auto-Ac anti-thyroïdien. Une hypothyroïdie clinique peut survenir et devenir définitive dans 1/3 des cas.

Prise en charge thérapeutique - Traitements

Traitements étiologiques

Rares sont les hypothyroïdies curables : iatrogènes, par surcharge iodée, par carence iodée. Notons également que les thyroïdites sub-aiguës n'entraînent généralement que des hypothyroïdies transitoires et ne nécessitent souvent aucun traitement. En cas d'hypothyroïdie centrale, le traitement de la pathologie causale, nécessaire, n'entraîne généralement pas d'amélioration de la fonction thyroïdienne.

Traitement substitutif (L-thyroxine)

A l'exception des causes correctibles (rares), doit être poursuivi à vie.

• Hypothyroïdie modérée chez un sujet jeune non coronarien :
  • Traitement ambulatoire avec une dose initiale de 50 µg/ jour (12,5-25 chez le sujet âgé) à augmenter de 25 µg chaque mois sous contrôle biologique, clinique (et électrocardiographique), jusqu'à obtention d'une normalisation de la TSH (T4 si hypothyroïdie centrale). Dans les coronopathies actives, on peut se contenter d'une TSH abaissée alors qu'on visera à l'inverse une TSH infra-normale pour un cancer thyroïdien.
• Hypothyroïdie sévère (TSH > 40 mUI/ l, clinique) ou chez un patient âgé ou coronarien ou survenue de troubles électrocardiographiques : initiation prudente (débuter par 12,5-25 µg/j) du tt par un spécialiste en milieu hospitalier

Il n'existe que des recommandations de bas grade pour le traitement des hypothyroïdies frustres avec signes cliniques compatibles et/ ou présence d'auto-anticorps → demander un avis spécialisé.

Bibliographie

Koulouri O, How to interpret thyroid function tests, Clin Med (Lond). 2013 Jun; 13(3): 282–286

Longo L et al., Harrison's principles of internal medicine, 18th ed., McGraw-Hill, 2012

Ross DS, Diagnosis of and screening for hypothyroidism in nonpregnant adults, UpToDate Aug 2023

Ross DS, Disorders that cause hypothyroidism, UpToDate Aug 2023

Surks MI, Clinical manifestations of hypothyroidism, UpToDate Aug 2023