Infections au Human Papilloma Virus - HPV (MST)

Il existe plus d'une centaine de sérotypes différents d'Human Papilloma Virus (HPV). Une quarantaine d'entre eux sont responsables de verrues cutanées, une trentaine de condylomes (++ 6, 11 et 42) ou de cancers (du col de l'utérus - +++ sérotypes 16, 18 et 33 -, de la vulve, de l'anus, oro-pharyngé, basocellulaires, mélanomes). L'infection à HPV dans l'apparition de ces cancers constitue une condition non suffisante mais quasi-nécessaire (cancer du col de l'utérus)/ favorisante. La transmission se fait par contact peau à peau, et donc notamment par tout type de rapport sexuel (+ possible transmission via des objets contaminés, ! protection incomplète par le préservatif).

~80% des femmes auront été en contact avec le virus au cours de leur vie.

Les verrues génitales (condylomes acuminés) sont des formations exophytiques plus ou moins kératosiques, plus ou moins pédiculées, parfois planes, allant du rose pâle brun/noirâtre, blanchissant sous acide acétique 5%. Elles siègent sur le prépuce/ frein/ sillon balanopréputial/ méat urétral/ vestibule/ lèvres/ région anale, plus rarement sur le fourreau. Le diag est de règle évident, en cas de doute on procédera à une biopsie (hyperplasie épithéliale avec koïlocytes). Ces lésions sont très contagieuses et ont une tendance à la récidive après le traitement destructeur pendant plusieurs semaines/ mois. Au vu du risque d'association à une (pré)-néoplasie du col utérin, un examen gynéco avec colposcopie est indispensable chez toute femme atteinte/ dont le partenaire est atteint de verrues génitales.

Outre les verrues génitales, l'infection à HPV peut se manifester par des verrues d'aspect variable à toute localisation.

HPV, dysplasies, cancer du col de l'utérus, vaccins

Le cancer du col représente 5% des néoplasies féminines (deuxième après le cancer du sein). L'âge moyen de survenue des lésions pré-invasives est de 30-35 ans, celui des cancers de 55 ans. L'infection par des sérotypes oncogènes de l'HPV est considérée comme une condition quasi-nécessaire au développement de ces lésions (on estime que ~ 90% des cancers du col seraient évités en l'absence de l'HPV). Autres facteurs de risque : rapports sexuels précoces, à risque ou avec des partenaires multiples, grossesses multiples, tabagisme, immunodépression,… Le rôle de la contraception hormonale est toujours débattu.

Les dysplasies sont le plus souvent asymptomatiques. Les néoplasies du col peuvent se manifester par des métrorragies post-coïtales (→ examen gynécologique et frottis systématiques +- colposcopie), des leucorrhées, des douleurs pelviennes/ fessières/ lombosacrées (atteinte nerveuse ou hydronéphrose) et, dans les formes avancées par des troubles de la miction/ défécation.

La paucité des signes cliniques, l'inocuité d'un frottis, la fréquence de ces lésions et leur bon pronostic en cas de traitement précoce justifie un dépistage gynécologique (frottis tous les 1 à 3 ans entre 25 et 65 ans). Si le frottis rapporte un :

• LSIL → suivi cytologique à 6 mois → si persistance des anomalies au contrôle suivant : biopsie sous colposcopie
• HSIL (ou ne peut être exclu) → biopsie sous colposcopie
• Atypies de signification indéterminée → test HPV :
  • Positif → biopsie sous colposcopie
  • Négatif → suivi cytologique à 1 an
• Cellules glandulaires atypiques → biopsie sous colposcopie + curetage de l'endomètre

La classification histologique la plus utile des états dysplasiques (intra épithéliale), dictant l'attitude thérapeutique, est :

• Dysplasie de bas grade = transformation limitée au tiers superficiel de l'épithélium (correspond aux LSIL et CIN 1)
  • Régresse spontanément dans ~ 60% des cas endéans les 2 ans. Dans ~ 30% des cas, elle persiste. Dans ~ 10% des cas, elle évolue vers une dysplasie de haut grade.
  • Attitude : simple surveillance si les frottis, colposcopie et biopsie concordent en faveur d'une lésion de bas grade dont la surface est limitée avec une zone de jonction bien visible (si ces conditions ne sont pas remplies → conisation)
    • Vaporisation recommandée en l'absence de régression endéans 18 mois
• Dysplasie de haut grade = transformation de plus du tiers superficiel de l'épithélium (correspond aux CIN 2, CIN 3, HSIL, dysplasie moyenne, dysplasie sévère, carcinome in situ)
  • Evolue vers un cancer dans un délai moyen de 10 ans dans ~ 60% des cas
  • Conisation systématique

Selon le stade les néoplasies seront traités par colpohystérectomie +- radiothérapie, radiothérapie ou curiethérapie seule ou radiothérapie +- chimiothérapie +- chirurgie complémentaire.

Deux vaccins (gardasil et cervarix) existent. Le gardasil protège contre les sérotypes 6 et 11 (responsables de 90% des verrues génitales) ainsi que 16 et 18 (responsables de 70% des néoplasies du col). Son administration (à t0-t1-t6 mois) est remboursée pour les filles entre 12 et 16 ans avant le début des rapports sexuels.