Insuffisance aortique

Une insuffisance aortique est une anomalie de la valve aortique réalisant un défaut d'étanchéité valvulaire responsable d'un reflux sanguin diastolique de l'aorte vers le ventricule gauche.

Etiologies

• Sclérose valvulaire (30%)
  • Dégénérative
  • Rhumatisme articulaire aigu
  • Endocardite infectieuse
• Dilatation de l'anneau aortique accompagnant la dilatation proximale de l'aorte (25%)
  • Anévrisme ou dissection de l'aorte ascendante
  • Syndrome de Marfan (grande taille, pectus carinatum, membres allongés, cristallin ectopique)
  • Syndrome d'Ehlers-Danlos (connectivite avec hyperlaxité articulaire, hyperélasticité du derme, tissus fragiles)
  • Aortites
• Pathologie congénitale (10%)
  • Bicuspidie
  • Anévrisme du sinus de Valsalva
• Divers : traumas thoraciques, anorexigènes,…

Eléments de physiopathogénie

On peut distinguer deux situations :

• Constitution d'une insuffisance aortique sur un mode aigu :
  • Sur endocardite, traumatisme, dissection aortique
  • → arrivée brutale d'une grande quantité de sang dans un ventricule gauche non préparé (peu élastique) → augmentation rapide de la pression ventriculaire gauche télédiastolique → fermeture prématurée de la valve mitrale → mauvaise vidange et augmentation de la pression auriculaire gauche
• Constitution d'une insuffisance aortique sur un mode chronique :
  • → surcharge ventriculaire gauche d'évolution chronique → dilatation progressive (hypertrophie excentrique) du ventriculaire gauche devenant élastique → les pression diastolique et fraction d'éjection (FEVG) ventriculaire gauche demeurent longtemps normales → progression de la dilatation → altération de la fonction contractile et de la fraction d'éjection ventriculaire gauche, initialement réversible

Clinique

A l'examen objectif, on peut retrouver :

• Signes de bas débit
• Tension artérielle systolique augmentée et tension artérielle diastolique diminuée
• Souffle diastolique régurgitant (decrescendo) parasternal gauche après B2, (+- B3, B1 diminué, click d'éjection aortique apical suivi d'un souffle fonctionnel éjectionnel systolique dans le deuxième espace intercostal droit)
• Pouls artériel bondissant et pouls unguéal

Une insuffisance aortique aiguë se traduit généralement par un tableau d'insuffisance cardiaque aiguë et/ ou un syndrome angoreux.

Une insuffisance aortique chronique se présente généralement comme :

• Longtemps asymptomatique
  • même à l'effort car l'augmentation de la fréquence cardiaque diminue la durée de la diastole et donc l'ampleur de la fuite aortique
• Symptomatologie tardive :
  • Dyspnée
  • Angor (plus rare qu'en cas de sténose aortique)
  • Signes de bas débit
  • Lipothymies et malaises présyncopaux

Examens complémentaires

• Electrocardiogramme (ECG) :
  • Possibles signes d'hypertrophie ventriculaire gauche, troubles de la repolarisation ou de conduction auriculo-ventriculaire
• Radiographie thorax :
  • Possibles dilatation ventriculaire et aortique ascendante, calcifications valvulaires
• Echographie cardiaque :
  • Etablit le diagnostique et estime la sévérité du reflux
  • Evaluation des fonctions cardiaques
  • Exclusion d'autres valvulopathies
• Coronarographie, cathétérismes cardiaques :
  • Utiles en cas de discordance clinique-échographique ou en pré-opératoire
• Epreuves fonctionnelles respiratoires

Prise en charge thérapeutique - Traitements

• Prise en charge symptomatique (insuffisance cardiaque, angor, arythmies) le cas échéant
• Antibioprophylaxie de l'endocardite
• Surveillance et remplacement valvulaire en vue de préserver la fonction ventriculaire gauche en cas de :
  • Insuffisance aortique aiguë
  • Insuffisance aortique chronique symptomatique (angor, dyspnée)
  • Patient asymptomatique mais capacité d'effort aux épreuves fonctionnelles respiratoires (EFR) < 50% des valeurs prédites ou FEVG < 55% ou diamètre ventriculaire télésystolique > 55 mm ou volume télésystolique > 55 ml/ m²
• Une valve régurgitante avec une aorte ascendante dilatée > 50 mm chez un Marfan ou une valve bicuspide avec une aorte ascendante dilatée > 55 mm (50 mm si présence de facteurs de risque) doit être remplacée par une prothèse ou allogreffe