Intoxication aiguë aux fumées d'incendies et au monoxyde de carbone (CO)

L'intox par fumées est la cause de 80% des décès par incendies.

• Clinique :
  • L'absence de suies dans les VAS (expectos et examen naso-buccal) élimine quasiment le diag
  • Effets de la déprivation en O2 et de l'intox par les gaz asphyxiants (CO et cyanures +++) :
    • Trouble initial de la conscience/ des fonctions supérieures, signes divers d'hypoxie tissulaire, troubles visuels, arythmies, céphalées, vertiges, N+, V+, convulsions, collapsus (rare pour le CO → doit faire évoquer les cyanures), décès
  • Effets de l'intoxication par les gaz irritants : lésions oculaires et respis
    • Dysphonie précoce = signe de gravité → redouter l'évolution vers une laryngite obstructive potentiellement asphyxiante
    • Râles bronchiques précoces chez un sujet sans antécédent d'asthme/BPCO = signe de gravité → redouter l'apparition après qq heures d'une bronchopneumopathie (++ bronchopneumonies fébriles très hypoxémiantes de la base D)
    • Risque d'ARDS, ++ à 48h en cas d'intox sévère avec brûlures étendues
  • +- brûlures des muqueuses respiratoires impliquant des troubles de la ventilation avec hypoxie +- brûlures cutanées et traumas
• Eléments de prise en charge
  • Immédiatement sur les lieux de l'incident : évacuation et O2th normobare à haut débit au masque, mesure de la [CO] dans l'air ou de l'HbCO (une fois l'O2th mise en place, la mesure de l'HbCO deviendra peu fiable comme reflet de la sévérité de l'intox !), intubation si nécessaire (détresse respi / altération profonde de la conscience) avec FiO2 100% à maintenir min 12h, administrer un antidote des cyanures si suspicion d'intox
  • Gazo (! lors d'une intox au CO, la satu en oxymétrie de pouls reste svt normale du fait de la longueur d'onde absorbée par l'HbCO !) + RX thorax (signes d'œdème ?) + ECG (arythmie ? signe ischémique ?) + fibroscopie bronchique systématiques si suspicion de lésions
  • Rechercher et traiter une intox au CO (clinique + HbCO)
    • ! risque létal majeur pour une HbCO > 60% ! Sinon, peu corrélé à la clinique.
    • Réévaluation de l'indication du masque vs intubation selon clinique et gazo
    • Le bénéfice de l'O2th hyperbare est toujours débattu. Indications consensuelles actuelles : troubles de la conscience, perte de conscience transitoire, signes d'ischémie myocardique, déficits neuros focaux, femme enceinte. ! ES : arythmies, convulsions, ARCA.
  • Rechercher et traiter une intox aux cyanures (clinique + lactates et pH artériel)
    • A évoquer systématiquement si collapsus / lactatémie élevée (à considérer comme évidente si lactatémie > 10 mmol/l / acidose métabolique sévère / signes neuros précoces ou sévères
    • A la moindre suspicion d'intox (les ES sont exceptionnels) : immédiatement 5g de 5-hydroxocobalamine (10g en cas de signes cardiaques menaçant/ d'ARCA) +- à renouveller selon l'évolution
  • La constatation d'une insuffisance respi ou d'un œdème glottique à la fibro ou d'une nette dégradation clinique malgré un tt bien conduit impose toujours une intubation
  • Poursuite de la PEC du patient non intubé :
    • Maintien de l'O2th durant 24h, air humidifié si possible, surveillance USI/ labo de choc
    • Kiné respi
    • Salbutamol en cas de survenue de bronchospasmes
    • Jamais de corticoïdes !!!! (pas de bénéfice démontré, augmentent les infections)
  • Poursuitre de la PEC du patient intubé :
    • Tenter de maintenir une Pplateau < 30 cmH2O pour minimiser les barotrauma (VC 5-10 ml/kg, tolérer une hypercappnie modérée, PEEP > 5 cmH2O
    • ABth préventive ssi inhalation du contenu gastrique au décours de la phase initiale