La mort - Thanatologie

Aussi surprenant que cela puisse paraître, la définition de la mort est toujours floue et objet de débats. Sur le plan légal, "est mort le sujet qui a été déclaré tel par un médecin" sans autre précision…

D'un point de vue médical, le consensus mondial actuel peut être ramené à la définition de la mort de l'organisation mondiale de la santé (OMS) : l'abolition irréversible de la capacité de conscience et des fonctions du tronc cérébral. La mort est ainsi ramenée à une définition de mort cérébrale. Cette primauté "neurologique" de la mort fait suite à un changement de paradigme majeur dans le monde médical, la mort étant de règle définie comme un arrêt cardio-respiratoire irréversible jusqu'à la moitié du XXème siècle.

En Belgique, aucun critère n'est fixé par écrit. Par situation de facto et non de jure, la mort y est considérée à minima comme la cessation irréversible des fonctions cérébrales supérieures. L'appréciation du décès reste cependant soumise à l'appréciation personnelle et arbitraire du médecin qui le constate.

En France, le code de la santé publique définit des critères plus restrictifs en définissant la mort comme la conjonction de l'absence de conscience et d'activité motrice spontanée, de l'abolition des réflexes du tronc cérébral et de l'absence de ventilation spontanée.

D'autres pays définissent la mort comme "l'arrêt irréversible de toutes les fonctions vitales". Nonobstant le débat sur ce qui relève ou non des fonctions vitales, cela implique à minima la cessation de toute activité cérébrale ainsi que l'arrêt des systèmes respiratoire et circulatoire.

Cette disparité n'est pas anodine. Selon les pays, l'appréciation du médecin et l'appréciation éventuelle des tribunaux, un même sujet peut donc être considéré comme mort ou vivant.

Quoi qu'il en soit, tout décès en Belgique doit être constaté par un médecin, qui devra attester son caractère naturel ou violent, et déclaré à l'état civil, dans les 48 heures, qui délivrera ou non le permis d'inhumer. Les articles 77 à 87 du code civil prévoient qu'une inhumation ne sera faite que sur autorisation de l'officier d'état civil qui ne pourra la délivrer qu'après s'être assuré du décès (s'être transporté auprès du mort) et que 24 heures après le décès. Les règlements de police prévoient cependant que l'officier de l'état civil peut se dispenser de s'assurer lui-même du décès dans certains cas si le certificat de décès mentionne "mort naturelle", ce qui en pratique concerne la majorité des décès. Ces dispositions sont comparables à celles de tous les pays.

Modes de décès et causes de décès

Les modes de décès sont des catégories médico-légales regroupant différents types de décès regroupant eux mêmes différentes causes de décès. Ces catégories varient peu selon les pays. Il est important de noter que ce qui les définit ne sont pas les circonstances immédiates au moment du décès mais les circonstances premières ayant entraîné l'enchaînement d'événements ayant directement ou indirectement conduit au décès.

Par exemple, prenons le cas d'un patient décédé en salle d'hospitalisation dans un contexte de défaillance multi-organique suite à une septicémie nosocomiale développée en cours de séjour en soins intensifs où il a été admis suite à un polytrauma résultant d'un accident de roulage. La cause et le type du décès sont dans ce cas un accident de la circulation et le mode de décès une mort violente.

A noter également qu'un "arrêt cardio-respiratoire" qu'on retrouve encore quelque fois mentionné sur les constats de décès n'est jamais à considérer comme une "cause de décès". Toute mort, quelque soit la définition retenue, se solde in fine notamment par un arrêt cardio-respiratoire.

Mort naturelle

Une "mort naturelle" ou "mort endogène" est définie comme résultant de l'évolution terminale de l'état pathologique de l'individu. Elle peut survenir dans le contexte d'un état morbide connu ou de manière subite. Elle survient cependant généralement suite à un état pathologique sous-jacent sur lequel viennent s'ajouter divers stimuli extérieurs (phase digestive, forte chaleur, froid intense, stress,…).

Les principales pathologies concernent le système cardiaque (insuffisance coronarienne, arythmies, anomalies valvulaires, insuffisance cardiaque, cardiomyopathies, cardites), vasculaire périphérique (embolie pulmonaire, ruptures d'anévrismes cérébraux ou aortiques, embolies cérébrales), endocrinien (hyper et hypoglycémies), neurologique (causes d'hypertension intracrâniennes), respiratoire (corps étrangers, bronchopneumopathies chroniques obstructives, asthme, hémoptysies,…), digestif (hémorragies aiguës, pancréatites aiguës, autodigestion).

Notons qu'on estime sur base de séries autopsiques systématiques que 5 à 10% des morts réputées "naturelles" ne le sont pas.

Mort violente

Une "mort violente" ou "mort exogène" est un décès provoqué de manière directe, indirecte ou éloignée par une force extérieure ou d'une violence extérieure avec ou sans participation d'un tiers.

Exemples de types et causes (l'élément exogène) de morts violentes :

• homicides : tir balistique, coup de couteau, accident de roulage provoqué par un tiers, rupture de la rate sur agression ayant entraîné un séjour en soins intensifs au décours duquel le patient a présenté un choc septique sur infection nosocomiale,…
• accidentels : fracture du bassin sur chute accidentelle opérée et ayant entraîné une embolie pulmonaire suite à l'alitement prolongé du patient, accident de roulage non provoqué par un tiers,...

Sur le plan légal, on distingue : homicide volontaire (meurtre, assassinat), homicide involontaire ("accidentel"), accident sans participation de tiers (domestique, travail, transport,…), suicide. Les catégories sont parfois floues (ainsi en Belgique les accidents de la circulation même causés par un tiers - à condition évidemment que "l'accident" ne soit pas volontaire - ne sont pas classés dans les homicides).

Mort suspecte

Elle correspond à un décès dans des circonstances jugées "anormales" par le médecin sans répondre aux critères précédents.

Mort subite

Elle correspond à une mort inopinée (soudaine et inattendue), sans cause apparente chez un sujet en bonne santé apparente et dans des circonstances qui ne sont pas jugées anormales. Le concept de soudaineté est à prendre au sens large (instantané à quelques heures). Le concept d'inattendu également (ex: le décédé était porteur d'affections chroniques graves, mais rien ne laissait présager une mort à brève échéance).

95% des morts subites ont une cause naturelle. Chez l'adulte, elle est souvent en relation avec des troubles du rythme ventriculaire.

Cas particulier de la mort subite du nourrisson et du jeune enfant (SIDS)

Le SIDS est un diagnostic d'exclusion.

La loi belge de 2003 prévoit une autopsie automatique en cas de décès inopiné et médicalement inexpliqué d'un enfant de moins 18 mois sous réserve de l'autorisation parentale et de la communication des résultats aux parents. En cas de non autorisation parentale, un magistrat peut l'ordonner si nécessaire (exceptionnel).

L'étiologie la plus fréquente est une immaturité des centres respiratoires.

Le cas de l'euthanasie

L'article 15 de la loi belge de 2002 prévoit que l'euthanasie effectuée dans le respect de la loi soit considérée comme une "mort naturelle" pour l'exécution des contrats du patient (assurances,…).

Certificat de décès

Etabli par un médecin (volets A et C du certificat), il certifie la mort, son type et sa cause. Son coût est à charge des héritiers, aucun tarif n'étant prévu…

A noter que les cas ayant nécessité une autopsie ont démontré une erreur de la cause de la mort indiquée sur le certificat de décès dans 75% des cas.

L'établissement du constat de décès relève du pouvoir de l'officier de l'état civil qui le "délègue" au médecin. Il est transmis à l'officier de l'état civil qui délivre normalement un permis d'inhumer 24h à dater de son établissement si le mode de décès est une mort naturelle. Tout autre mode de décès mentionné entraîne automatiquement l'ouverture d'une enquête de police.

Mode et type de décès (volet A)

• cause naturelle
• accident de la circulation
• autre accident
• suicide
• homicide
• sous investigation
• n'a pu être déterminé

Cause du décès (volet C)

Mentionner toute maladie ou affection morbide ayant provoqué le décès. Mentionner en première place le mécanisme initial.

Autopsie et examens complémentaires

Sont à cocher : "en cours", "prévue", "non" ou "ne sait pas".

Le cadavre

Destination du corps

La loi interdit le commerce de cadavres (mais autorise le commerce de squelettes) et la violation de sépulture. Possibilité de donner son corps à une école de médecine.

L'incinération

Depuis 1971, on peut procéder à une incinération s'il n'y a pas opposition d'un membre de la famille (tout désaccord est de la compétence du président du tribunal de première instance). Auparavant il fallait que le défunt en ait exprimé le souhait.

L'exhumation

Lorsqu'elle est jugée nécessaire, son autorisation est donnée par l'officier de l'Etat civil au nom du bourgmestre. La demande peut émaner de la famille ou des autorités communales elles-mêmes. Il ne s'agit pas légalement d'une violation de sépulture.

En outre, une demande d'exhumation peut être demandée par voie judiciaire lorsque des intérêts privés ou publics sont en jeu. La demande peut émaner du parquet ou de toute partie. La décision relève du tribunal compétent (civil, correctionnel, du travail,...) pour l'affaire. Le tribunal peut l'ordonner de sa propre initiative s'il l'estime nécessaire.

L'autopsie

Il y a trois types d'autopsies :

• l'autopsie pénale ou "autopsie de police" ou "autopsie médico-légale"
  • en cas de mort suspecte ou de mort violente avec suspicion de participation de tiers
  • il s'agit d'une mesure d'expertise pénale décidée par le juge d'instruction
    • en cas d'évidence de crime, le procureur peut théoriquement l'ordonner dès le stade d'information judiciaire. Cette voie, plus susceptible d'entraîner des recours pour vices de procédure, est cependant peu utilisée.
  • Procédure :
    • En cas de survenue d'un décès violent ou suspect, le procureur est averti et ouvre immédiatement une information judiciaire
    • → les services de polices requièrent, à la demande du procureur, un médecin de première ligne ou le procureur saisit directement le médecin légiste
    • En cas de constat d'une mort violente ou suspecte par le médecin, le procureur saisit le juge d'instruction qui peut ordonner une autopsie médico-légale
  • La famille ne peut pas s'y opposer
  • Le corps devient une pièce à conviction saisie temporairement par les autorités judiciaires
  • Il s'agit d'une autopsie complète et systématique pratiquée par deux médecins légistes
• l'autopsie civile ou "autopsie judiciaire"
  • lorsque des intérêts civils sont en jeu (ex : accident du travail ayant entraîné la mort, décès tardif suite à un accident) sans enjeu pénal
  • Les proches peuvent s'y opposer sauf dans les cas où :
    • Le défunt a donné l'autorisation de son vivant
    • Le juge passe outre du fait d'enjeux estimés supérieurs à la volonté des proches
• l'autopsie médico-scientifique
  • en l'absence d'enjeu civil ou pénal. Généralement réalisée à visée épidémiologique (confirmation d'un diagnostic,...)
  • seulement en cas de mort naturelle
  • les proches peuvent s'y opposer

Le prélèvement d'organes

Il est régi par la loi de 1986. Il doit être effectué par un médecin en hôpital, en "respectant la dépouille mortelle", en "ménageant les sentiments de la famille" et en conservant l'anonymat du don. Il ne peut y avoir de bénéfice ni de droit du donneur et de ses ayant-droits sur le receveur.

En cas de décès, devant être constaté par trois médecins, le prélèvement d'organes est possible ("présomption de consentement" du décédé), sauf opposition expresse du vivant du donneur (consulter le registre national des personnes physiques ou une telle opposition est enregistrée) ou des proches, qui doivent être informés du prélèvement. Si le donneur avait exprimé par écrit son autorisation de son vivant, les proches doivent être informés du prélèvement mais ne peuvent pas s'y opposer.

Thanatologie

Signes de la mort

Signes immédiats

• arrêt des fonctions cérébrales
  • abolition de la conscience, de la sensibilité et de la motilité
  • flaccidité musculaire (abolition des réflexes myotatiques, mydriase bilatérale, relâchement éventuel des sphincters)
• arrêt de la respiration spontanée
  • absence de mouvements thoraciques et signe du miroir (absence de buée témoignant d'une respiration)
• arrêt de la circulation spontanée
  • absence de palpation d'un pouls central

Cependant, ces signes sont assez flous, le seul diagnostic de certitude précoce restant l'électro-encéphalogramme continu, même s'il est peu utilisé pour d'évidentes raisons pratiques.

Signes semi-tardifs et détermination d'un délai post-mortem court

L'examen externe permet alors d'établir le décès avec certitude et l'étude des paramètres thanatologiques d'estimer le délai post-mortem.

Hypostase (lividités cadavériques)

• Première étape : lividités non fixées. Elles apparaissent en moins d'une heure post-mortem, toujours mobilisables et cédant à la vitropression (les liquides étant encore contenus dans les capillaires). Elles débutent dans les régions cervicales avant de s'étendre au reste du corps.
• Deuxième étape : lividités fixées. La fixation résulte d'une hémoconcentration par stagnation et filtration des liquides plasmatiques vers le liquide interstitiel, d'une rupture des capillaires et de la rupture des hématies avec libération d'hémoglobine. Ce processus prend de 10 à 36 heures post-mortem. La coloration des lividités dépendant de l'état de l'hémoglobine : habituellement roses-bleutées, plus foncées en cas d'asphyxie, rouge carmin en cas d'intoxication au CO, pouvant être absentes en cas d'anémie ou d'hypovolémie,…

L'hypostase ne se marque pas au niveau des points d'appui. Il s'agit d'un élément important pour déterminer les mobilisations post-mortem du cadavre.

Ce n'est cependant pas toujours très clair. Ex : hypostase cartonnée de coloration rougeâtre en raison du froid… ou... évolution putréfactive ? ou... intoxication au CO ? ou...

Rigidité cadavérique

Elle résulte du blocage des interactions ATP-dépendantes actine-myosine (consommation de l'ATP → libération de calcium → acto-myosine) et apparaît sur l'ensemble du corps en 6 heures (dès 3 heures au niveau de l'articulation temporo-mandibulaire), touchant les membres supérieurs avant les membres inférieurs. Elle se résout en 48 heures (putréfaction). Ce temps peut fortement varier sous l'influence de facteurs :

• endogènes : température centrale initiale, efforts importants (consommation d'ATP augmentée), plus court chez l'enfant et le cachectique
• exogènes : température ambiante (retardée par le froid), isolants thermiques (vêtements, revêtement du sol,…)

Décroissance thermique post-mortem 

• en moyenne : perte de 1°C/ heure
  • mais stade de plateau durant les 2 à 3 premières heures
  • mais stade de plateau à l'approche des 24 heures post-mortem
  • → courbe sigmoïde décroissante
• En outre, cette courbe de base peut varier selon :
  • La température ambiante
  • La température initiale du corps
  • La surface corporelle (voir calculateur sur le site)
  • Les éventuels vêtements, le fait que le corps ait été recouvert
  • Le coefficient de refroidissement thermique variant selon :
    • Intérieur ou extérieur ?
    • Conditions climatiques

Opacification cornéenne

Apparaît en 45 minutes si les yeux sont ouverts, en 24 heures si les yeux sont clos.

Dosage du potassium dans le corps vitré

Son intérêt réside qu'il est utilisable pour les délais post-mortem supérieur à 24 heures. Il existe diverses formules prédisant l'augmentation de la concentration vitrée du potassium.

Signes plus tardifs et délai post-mortem long

Phénomènes putréfactifs

La putréfaction résulte de l'action des bactéries anaérobies sur les protéines, la décarboxylation des protéines entraînant la production de diamines (putrescine, cadavérine,…)

Séquence (très accélérée en cas de temps chaud,…):

• Envahissement à partir des bactéries du tube digestif (principalement les clostridium, les conditions cadavériques étant favorables aux anaérobies)
• Formation d'une tache verte abdominale (dilatation du tube digestif arrivant au contact de la peau, catabolisme de l’hémoglobine produisant de la choléglobine) dans les 48 heures
• Lacis veineux putréfactif, débutant en axillaire pour s'étendre, se marque bien au cinquième jour
• Infiltrations de gaz (méthane), la vésicule biliaire laisse sa bile couler sur les tissus avoisinants
• Formation de phlyctènes et liquide sanieux :
  • Les phlyctènes sont des décollements épidermiques (les gaz voyagent par les vaisseaux puis envahissent les espaces sous-cutanés)
    • Boursouflures du visage → méconnaissable, yeux exorbités, langue protruse
    • Éclatement des phlyctènes → liquide sanieux (liquide séreux mêlé de sang)
    • Le corps entier devient verdâtre
    • La tête devient noirâtre
    • Les phanères (cheveux, poils, ongles) se détachent

La putréfaction dépend de :

• la température
• l'humidité
• le pH
• des facteurs propres au cadavre
• des conditions d'une éventuelle inhumation :
  • Dans les sols sablonneux et chauds : momification, pas de putréfaction
  • Dans les marais tourbeux : l'absence d'air et l'acidité de la tourbe empêchent la putréfaction

Apports de l'entomologie

La putréfaction entraîne la production d'amines, butyrate et d'ammoniac. L'odeur de ces composé attire des insectes engendrant un cycle de pontes, de larves, de pupes (nymphes), d'adultes,... accroissant à chaque stade les dégradations biochimiques. La succession de ces dégradations déterminent 8 "escouades" d'insectes au total, dont l'identification permet une estimation du délai post-mortem :

• la première escouade : Musca – Calliphora (mouches)
  • cadavre frais, mort récente
  • ponte de plusieurs centaines d'œufs
  • éclosion après 8 à 14 heures
  • les larves (asticots) se nourrissent immédiatement
  • croissance complète après 4 jours
  • au 6^ème jour : elles se cachent et se transforment en pupes
  • après le 11^ème jour : apparition d'adultes (mouches)
• 2^ème escouade : Lucillia – Sarcophaga (mouches)
  • Odeur cadavérique du corps à l'air libre
  • Leur arrivée est fréquemment jumelée à celle de la 1^ère escouade
• 3^ème escouade : Dermestes et Aglossa (coléoptères et lépidoptères)
  • Arrivent 3 à 9 mois après la mort sous nos climats
  • Attirés par les acides gras volatils, l'acide butyrique,… provenant de la transformation des graisses
• 4^ème escouade : Pyophila et Corynètes (mouches et coléoptères)
  • Arrivent au stade de la fermentation caséique, suivant rapidement la fermentation butyrique.
  • Environ 10 à 12 mois après la mort si le cadavre se trouve à l'air libre.
• 5^ème escouade : Tyreophora, Lonchea, Ophyra, Phora, Necrophoris, Silpha (coléoptères)
  • Arrivent au stade de la fermentation ammoniacale, avec liquéfaction noirâtre des matières encore présentes (non consommées par les précédentes escouades)
  • Survient entre 1 à 3 ans après la mort
• 6^ème escouade : les acariens
  • Achèvent l'absorption des humeurs imprégnant encore le corps
  • Entraînent la dessiccation complète ou momification des zones ayant résisté à la putréfaction
  • Survient entre 1 à 3 ans après la mort
• 7^ème escouade : Aglossa, Tineola, Attegenus, Anthrenus,… (coléoptères)
  • Rongent les tissus parcheminés et font disparaître poils et cheveux.
  • Rongent aussi les vêtements, laines, tapis, fourrures,…
  • Leurs excréments constituent la poudre retrouvée autour de la dépouille
  • Survient 2,5 à 4 ans après la mort
• 8^ème escouade : Tenebrio et Ptinus
  • Font disparaître tous les débris
  • Signent un délai post-mortem supérieur à 3 ans.

Les évolutions cadavériques alternatives à la putréfaction

La putréfaction décrite ci-dessus est l'évolution cadavérique spontanée habituelle à l'air libre. Cependant, d'autres modes d'évolutions existent.

Momification

Elle survient en cas de chaleur sèche prolongée et consiste en une déshydratation-dessiccation (réduction de volume et parcheminement des téguments).

Elle se déroule idéalement à plus de 40°C mais pas seulement, la condition indispensable étant une pH2O (humidité relative) proche de 0.

Elle se rencontre fréquemment dans les pays sahariens. Dans nos pays on peut la rencontrer dans des locaux longés par des conduits de cheminées ou d'autres conditions particulières.

La "cryogénisation"

Elle consiste en l'absence ou du moins au ralentissement de la dégradation cadavérique par un froid extrême empêchant ou ralentissant les réactions biochimiques. Une température inférieure à -40°C permettrait théoriquement une conservation quasi-indéfinie d'un cadavre.

La transformation adipocireuse ou saponification - adipocire ("gras du cadavre")

Elle résulte d'une transformation post-mortem du tissu adipeux (graisses sous-cutanées, péri-rénales, omentales, mésentériques) qui prend l'aspect de cire :

• tissu ferme et dur au froid
• tissu plus mou et huileux à température normale
• coloration initialement blanc-grisâtre (coloration possible par la dégradation du sang)
• odeur nauséabonde

Cette transformation résulte de l'hydrolyse des graisses par les lipases intrinsèques puis par des enzymes bactériens (clostridium), l'eau nécessaire provenant du corps. Elle entraîne la formation d'un mélange d'acides gras et de savons.

Elle peut par exemple survenir suite au blocage de la putréfaction par une immersion ou une inhumation. L'hydrolyse et l'hydrogénation "prennent le dessus" et entraînent la formation d'adipocire.

La formation de l'adipocire est lente (entre 15 jours et 3 mois) et demande une grande humidité. Elle peut être favorisée par:

• l'obésité
• le recouvrement du corps par des vêtements
• l'immersion
• l'inhumation (surtout en cas de température d'inhumation supérieure à 0°C)
• le confinement

Elle peut persister des années à plusieurs siècles.

Evolution cadavérique

En résumé :

• Si le cadavre est à l'air libre :
  • Le mode de transformation habituel est la putréfaction liquéfactive
  • En cas de chaleur importante et de sécheresse, le mode de transformation habituel est la momification
• Si le cadavre est inhumé, immergé ou confiné dans un espace très restreint : le mode de transformation habituel est la transformation adipocireuse
• De façon exceptionnelle, la conservation du cadavre à une température inférieure à -40°C entraîne une cryogénisation