Leucémies aiguës de l'adulte

Les leucémies aiguës de l'adulte constituent un groupe hétérogène caractérisé par une prolifération monoclonale de cellules hématopoïétiques immatures envahissant la moelle osseuse puis le sang et d'autres tissus.

On distingue trois formes principales selon la nature myéloïde (~70%), lymphoïde (~20%) ou biphénotypique (~10%) de la prolifération blastique. Leur incidence est de ~3 cas / 100.000 habitants / an, augmentant avec l'âge (âge médian de survenue : 65 à 70 ans).

Etiologies et facteurs de risque

Leucémies secondaires

• Radiations ionisantes et chimiothérapies (++ alkylants [chlorambucil, cyclophosphamide, melphalan,…], inhibiteurs de la topo-isomérase [etoposide = VP16, cisplatine, anthracyclines,…] dans les 5 à 7 ans) anticancéreuses
• Syndromes myélodysplasiques et myéloprolifératifs
• Pathologies génétiques : trisomie 21, anomalies de la réparation de l'ADN (Fanconi, ataxie-télangiectasie, xeroderma pigmentosum, Bloom), neutropénies congénitales, neurofibromatose, Klinefelter

De règle, les leucémies secondaires ont un pronostic plus péjoratif.

Clinique évocatrice

Syndrome d'insuffisance médullaire

• Signes d'anémie : pâleur, dyspnée, tachycardie, fatigue, vertiges, lipothymies,…
• Signes infectieux : fièvre isolée, foyers cliniques répondant mal à l'antibiothérapie usuelle, angine ulcéro-nécrotique,…
• Signes hémorragiques : pétéchies, épistaxis, hématomes spontanés/ traumas minimes, ménorragies, gingivorragies, hématomes et saignements aux points de piqûre (rechercher une coagulation intravasculaire disséminée),…

Syndrome tumoral

• Hypertrophie des organes hématopoïétiques : adénopathies diffuses symétriques et indolores (peu volumineuses, souvent absentes), spléno- et/ ou hépatomégalie
• Douleurs osseuses
• Hypertrophie gingivale (++ leucémies aiguës à composante monocytaire)
• Syndrome de leucostase (++ leucémies aiguës à composante monocytaire) : cyanose, dyspnée, céphalées, troubles visuels, acouphènes, troubles neuros, troubles de la conscience, priapisme,… → urgence thérapeutique.
• Tumeurs localisées
• Syndromes infiltratifs : méningites blastiques, infiltration testiculaire,…

Un syndrome tumoral modéré avec hypertrophie des organes hématopoïétiques est plus fréquent dans les leucémies lymphoblastiques.

Examens complémentaires

Diagnostiques :

• Biologie :
  • Anémie (90%) normochrome normocytaire et arégénérative centrale, thrombopénie (90%), leucopénie ou hyperleucocytose, présence de blastes circulants
• Ponction médullaire pour myélogramme (biopsie ostéomédullaire en cas de fibrose ou de moelle pauvre)
  • Moelle de richesse normale à augmentée (rarement pauvre)
  • > 20% de blastes
    • Blastes positifs à la réaction des myéloperoxydases → Leucémie aiguë myéloblastique ++
    • Blastes négatifs à la réaction des myéloperoxydases (< 5% des blastes positifs) → Leucémie aiguë lymphoblastique ++
• Immunophénotypage
  • Gold Standard pour l'identification du type de leucémie

Dans le cadre du bilan pré-thérapeutique :

• Caryotype
• Biologie moléculaire
• Bilan du retentissement

Prise en charge thérapeutique et pronostic

Le traitement reposant sur la chimiothérapie et la corticothérapie ressort exclusivement du spécialiste. L'usage des immunothérapies, toujours à l'étude, est actuellement encore réservée en routine clinique aux cas réfractaires aux autres traitements dans la plupart des pays.

La rémission complète est obtenue dans ~70-80% des cas sous traitement. La survie à 5 ans est de ~30-40% (mortalité liée à la maladie, aux complications et aux traitements). Une guérison est considérée en cas de survie sans rechute à 5 ans.

Bibliographie

EMC, traité d'hématologie, Elsevier, 2018

Jameson JL et al., Harrison's Principles of Internal Medicine, 20th edition, McGraw Hill Higher Education, 2018