Lombalgies aiguës (moins de 3 semaines)

Une lombalgie est une douleur localisée au rachis lombaire, motif fréquent de consultation. On distingue les lombalgies aiguës (durant moins de 3 semaines ou moins de 3 mois selon les auteurs) des lombalgies chroniques. La grande majorité des lombalgies sont d'origine dégénérative et ne nécessitent d'autre bilan complémentaire que des radiographies standards. La recherche de pathologies rachidiennes non dégénératives ou extra-rachidiennes ne s'impose qu'en présence de signes d'alerte. Les véritables urgences sont rares (spondylodiscites infectieuses, fissuration d'anévrisme et rupture aortique, tassement ou fracture vertébrale instable, présence d'un nouveau déficit moteur).

Clinique

Anamnèse :

• Antécédents
• Rechercher des notions récentes de trauma, d'effort violent, de manipulations articulaires
• Fièvre ? Dégradation de l'état général ? Immuno-dépression ? Chirurgie récente du rachis ? → spondylodiscite infectieuse ? hématome rétro-péritonéal ?
• Horaire des douleurs : mécanique (amélioré par repos et décubitus, majoré par position assise ou debout, le port de charges, aux mouvements) ? inflammatoire (maximum nocturne et matinal, dérouillage matinal durable) ? Permanentes ? Post-prandiales ?
• Siège exact ? Irradiations radiculaires ? Facteurs déclenchants  (toux, défécation, éternuement) ? Ancienneté ?

Examen clinique :

• Paramètres
• Syndrome rachidien (raideur lombaire, attitude antalgique) ?
• Signes de Lasègue ou de la sonnette.
• Déficit sentivo-moteur ? Altération des réflexes myotatiques (ROT) ?
• Anomalies à l'examen abdominal ?

Signes d'alarme devant faire rechercher une lombalgie "secondaire" ou une complication

Les signes d'alarme devant faire rechercher une lombalgie "secondaire" (rachidienne non dégénérative ou extra-rachidienne) ou une complication sont :

• Horaire de type inflammatoire → spondylarthropathie, néoplasie rachidienne, ostéome ostéoide, neurinome, méningiome ?
• Douleur permanente non soulagée par le repos
• Fièvre, dégradation de l'état général, chirurgie du rachis récente
• Aggravation sous traitement symptomatique
• Antécédent d'ostéoporose, d'ulcère gastro-duodénal (UGD), de néoplasie, d'anévrisme aortique, lourds antécédents cardio-vasculaires
• Déficit moteur ou sensitif d'apparition récente
• Altération des ROT
• Rythme post-prandial → UGD ?
• Absence de syndrome rachidien → pathologie extra-rachidienne ?
• Douleur maximale en décubitus dorsal, soulagée par le passage en position debout
• Sujet âgé sans antécédent rachidien

Attitude pratique

De façon générale, la majorité des cas peuvent se gérer ainsi :

• Absence de signes d'alerte → traitement conservateur (antalgiques, anti-inflammatoires avec protection gastrique, valium, repos) +- radiographies standards. Ex : dafalgan, tramadol, cataflam, ranitidine, myolastan, repos strict durant 3 semaines → bilan si aggravation malgré traitement ou échec après 3 semaines et référencement en rhumatologie.
• Fièvre, immunodéprimé, dégradation inexpliquée de l'état général, troubles hémodynamiques → envoi aux urgences via SMUR pour bilan immédiat.
• Présence d'un autre signe d'alerte → bilan selon orientation, prise en charge par un chirurgien en 1^ère intention.

Examens complémentaires

Les seuls examens de routine sont les radiographies standards.

Radiographies

Radiographies standard (face + profil) ou incidence de Sèze + profil.

RMN (ou CT-scan) lombaire

Impérative en (semi)-urgence en cas de suspicion de spondylodiscite infectieuse ou de tumeur du rachis, de présence de déficits neurologiques ou de sciatalgies à bascule ou de claudication neurogène. A discuter en ambulatoire pour certains cas sélectionnés (suspicion de pathologie inflammatoire, absence de réponse au traitement symptomatique,...).

Examens biologiques

Dans certaines situations cliniques, on pourra discuter la réalisation de :

• Biologie : CRP-hémato, VS, électrophorèse des protides, ionogramme et PTH, lipase
• Examen microscopique des urines + tigette
• Hémocultures (si suspicion de spondylodiscite infectieuse)

Scintigraphie osseuse

Utile en cas de suspicion de pathollogie infectieuse ou inflammatoire du rachis. Réalisée généralement dans le cadre d'un bilan de seconde intention.

Etiologies

Lombalgies "discales"

Constituent la grande majorité des cas.

Le début est généralement brutal, notion d'un effort déclenchant, antécédents de lombalgies, irradiations radiculaires, aggravée par la toux/ effort/ éternuement/ défécation, position antalgique, signes de Lasègue et de la sonnette. Le diagnostic est essentiellement clinique, les anomalies radiologiques étant fréquemment de signification discutable.

La prise en charge est généralement purement symptomatique. Une indication chirurgicale n'est à discuter qu'en cas de présence d'un déficit moteur évolutif ou de l'inefficacité d'un traitement médical bien conduit.

Lombalgies "articulaires postérieures"

Se rencontrent généralement chez des hommes > 65 ans, pas de notion de facteur déclenchant ni aggravant excepté l'extension (aggravation) et la flexion (soulagement) du rachis, ++ unilatérales +- claudication neurogène (diagnostic différentiel à exclure : canal lombaire étroit), douleurs à la pression paravertébrale, hyperlordose lombaire. Le diagnostic est essentiellement clinique.

Fracture-tassement vertébrale

A suspecter en cas de notion de trauma récent à haute énergie dans la populaiton générale, ou même à basse énergie chez les patients ostéoporotiques, sous corticothérapie chronique ou cancéreux. Les radiographies standards suffisent généralement à confirmer le diagnostic.

→ Avis chirurgical systématique.

Lombalgie néoplasique

Métastases, myélome,… A évoquer en cas de néoplasie connue, de dégradation de l'état général, de fièvre ou de syndrome inflammatoire inexpliqué, d'anomalies du bilan phospho-calcique ou de fracture pathologique. Des examens radiologiques (CT-scanner, IRM) et isotopiques (PET-CT) sont généralement nécessaires à l'établissement du diagnostic.

Tumeurs bénignes

Les neurinomes et méningiomes constituent la majorité des cas. Des lombalgies en décubitus dorsal persistantes sous traitement symptomatique sont évocatrices.

Spondylodiscite infectieuse

Une spondylodiscite infectieuse constitue une urgence médico-chirugicale.

A évoquer systématiquement (après avoir exclu une pyélonéphrite) en cas de fièvre, de dégradation de l'état général, de patient immunodéprimé, d'une chirurgie rachidienne récente, d'un syndrome septique. Réalisation en urgence d'une RMN et d'une biologie au moindre doute.

Spondylarthropathies

Lombalgies d'horaire inflammatoire, ++ homme jeune, douleurs fessières non ou mal systématisées ("fessalgies", très évocatrices) uni ou bilatérale ou à bascule, notion d'arthrite périphérique ou de douleurs intercostales répétées, antécédent personnel ou familial de psoriasis, excellente réponse aux anti-inflammatoires. Le diagnostic est avant tout clinique et sera confirmé par la réalisation d'une biologie, d'une scintigraphie osseuse et d'une RMN sacro-iliaque.

Syndrome de la charnière dorso-lombaire

Diagnostic exclusivement clinique : dorsalgie basse, douleur à la palpation Th12-L1, éventuelles douleurs pseudo-viscérales, point douloureux à la pression à mi-crête iliaque, zone fessière d'infiltration cellulagique.

Etiologies extra-rachidiennes

Les étiologies des lombalgies extra-rachidiennes sont variées mais rares et à suspecter en cas d'absence de syndrome rachidien, de présence d'antécédents cardio-vasculaires lourds, de signes digestifs ou urologiques, d'instabilité hémodynamique.

• Ulcère gastro-duodénal, gastrite
• Pancréatite
• Tumeurs pancréatiques
• Fissuration d'un anévrisme de l'aorte abdominale et dissection aortique
• Pyélonéphrite aiguë
• Colique néphrétique
• Tumeur rénale
• Fibrose rétropéritonéale
• Hématome, tumeur, abcès rétropéritonéal

Lombalgies fonctionnelles

Fréquentes. Possiblement associées ou suivant des lombalgies d'autres origines, elles constituent un diagnostic d'exclusion.

On recherchera : syndrome anxio-dépressif, lombalgies diffuses +- dorsalgies et cervicalgies, paresthésies, douleurs permanentes peu ou pas soulagées par les antalgiques non morphiniques, irradiations non systématisées, profusion de symptômes extra-rachidiens, symptomatologie riche avec pauvreté des signes.

Les examens complémentaires sont banals. Le principal diagnostic différentiel clinique réside généralement dans les spondylarthropathies inflammatoires.