Malaises, lipothymies, pertes de connaissances brèves

Un "malaise" peut être défini comme une sensation pénible résultant d'un trouble des fonctions physiologiques. Il s'agit donc d'un symptôme vague, très subjectif et aspécifique. Il constitue ~ 5% des motifs d'admission aux urgences. Il faut avant tout tenter de préciser par l'anamnèse s'il s'agit d'une lipothymie, d'un vertige, d'une asthénie, d'un syndrome infectieux, d'une crise d'angoisse, d'une hypoglycémie,...

Une lipothymie peut être définie comme un "malaise" bref avec sensation d'évanouissement imminent (de même signification pathologique qu'une syncope, elle est à considérer comme un "équivalent syncopal").

Une syncope est une perte de connaissance et du tonus postural liée à une hypoperfusion cérébrale soudaine et transitoire. L'épisode est aigu (quelques secondes à quelques minutes) et régressif (un trouble de la vigilance prolongé constitue un coma. Une hypotonie prolongée est à considérer comme un syndrome déficitaire). Les syncopes représentent ≈ 2% des admissions aux urgences. La survenue de convulsions ("syncope convulsivante" : manifestations généralement limitées à quelques mouvements cloniques des membres supérieurs), d'une perte d'urine ou d'une morsure de langue est assez fréquente et n'est pas suffisante pour réorienter le diagnostic vers une maladie épileptique. La survenue d'un déficit neurologique focal transitoire est rare mais possible, tout comme au cours d'une hypoglycémie. C'est la brièveté du phénomène et sa résolution spontanée qui sont les plus évocateurs.

Orientation rapide face à une syncope ou un équivalent syncopal

Etiologies et diagnostic différentiel

Les syncopes des enfants et adolescents sont fréquentes (++ orthostatiques) et habituellement bénignes. On retrouve parfois une histoire familiale (→ syndrome du QT long ? Cardiomyopathies héréditaires ?).

On retrouve fréquemment un contexte infectieux ou d'abus d'alcool ou d'autres drogues. Les arythmies sont des étiologies rares chez les moins de 50 ans mais toujours à exclure et fréquentes chez le sujet âgé.

L'essentiel en urgence est d'effectuer le bilan minimal permettant d'éliminer les étiologies engageant à court terme le pronostic vital puis, celles ci exclues, de sélectionner les patients nécessitant un bilan en ambulatoire. La mortalité à 1 an d'un patient ayant présenté une syncope d'origine cardio-vasculaire est de 20 à 30% contre 5% en cas d'étiologie indéterminée (bilan approprié négatif).

Il faut également analyser tout symptôme accompagnant l'événement (douleurs thoraciques → dissection aortique, infarctus, angor, embolie pulmonaire ?, céphalées ou signe déficitaire → accident vasculaire cérébral, urgence hypertensive, état de choc,… ?).

Syncopes vaso-vagales et autres syncopes réflexes (10-80%)

• Syncopes vaso-vagales (SVV)
  • Elles résultent d'une augmentation du tonus parasympathique et d'une diminution du tonus sympathique exagérées, secondaires à la stimulation de récepteurs viscéraux (paroi des ventricules, vessie, œsophage, bronches, sinus carotidiens) entraînant une modification brutale des résistances vasculaires et/ ou de la fréquence cardiaque (FC) → hypotension artérielle et bradycardie.
  • Clinique typique : prodromes (sensation vertigineuse, sueurs, nausées, asthénie, pâleur,…) suivis rapidement d'une perte de connaissance dans 50% des cas → récupération progressive avec asthénie et sensation de "malaise".
  • Le diagnostic est principalement clinique. Un test d'inclinaison à 60-70° peut cependant être proposé en cas de répétition des épisodes ou de clinique incertaine.
• Autres variétés de syncopes réflexes : hypersensibilité sino-carotidienne (test diagnostique : massage du sinus → asystolie de minimum 3 secondes ou hypotension artérielle - ! test à faire seulement sous monitoring par un médecin expérimenté), syncopes situationnelles (miction, défécation, toux, peur, blessures, douleur, faim, vue du sang, station debout prolongée, post-prandiale,…).

Etiologies cardio-vasculaires (5-25%) et pulmonaires

• Toujours à exclure (particulièrement en cas de cardiopathie connue → sensibilité de 95% pour ce seul critère) dont en premier lieu un angor ou infarctus, fibrillation auriculaire ou flutter, décompensation cardiaque.
• Examens nécessaires : recherche d'un souffle (sténose aortique? cardiopathie hypertrophique?), ECG (arythmies? QT long? Brugada?), holter de 24 heures du rythme et échographie cardiaque immédiatement ou à distance. Toujours suspecter une thrombose de valve en cas de patient parteur d'une valve mécanique. Evaluer à distance l'opportunité d'une étude par holter implantable.
• Rechercher une cause iatrogène (arythmies, QT long,…) : quinidine, procaïnamide, disopyramide, flécaïnide, amiodarone, sotalol,…
• Toujours exclure en 1^er lieu une coronopathie, une arythmie ou une thrombose de valve mécanique
• Syncope à l'effort + souffle systolique aortique → ++ sténose aortique (signes d'HVG à l'ECG ?), cardiomyopathie hypertrophique (onde Q d'hypertrophie septale à l'ECG ?) → échographie cardiaque
• Cyanose + notion de dyspnée → pathologie pulmonaire (embolie pulmonaire, HTAP, sténose pulmonaire) ou tamponnade ?
• Très rare : vol sous-clavier, tumeurs péri-carotidiennes,...
• Hypotension orthostatique (serait la cause de 5 à 10% des syncopes)
  • = chute de TAS de > 20 mmHg (ou une chute à < 90 mmHg) ou chute de TAD > 10 mmHg à l'orthostatisme
  • Etiologies souvent intriquées : dysautonomie, hypotenseurs (également anti-dépresseurs, neuroleptiques, anti-inflammatoires non stéroïdiens, alcool), déplétion volémique, alitement prolongé
  • Toujours rechercher une hypovolémie et une hémorragie non extériorisée.
  • Evoquée à l'anamnèse en cas de changement positionnel déclenchant (lipothymies, troubles visuels, vertiges, malaise, ralentissement de l'élocution, confusion,…) ou de traitement antihypertenseur chez les patients âgés. Se complique parfois d'une véritable crise épileptique secondaire en cas d'hypotension artérielle prolongée.
  • Test d'orthostatisme systématique (couché puis debout toutes les minutes durant 10 minutes) → évolution de la TA et de la FC ? Reproduction des symptômes ? Orientation (! moins valable chez les vieux où différents mécanismes s'intriquent fréquemment) :
    • Hypotension artérielle orthostatique avec tachycardie réflexe (augmentation de FC > 15 bpm) = sympathicotonique :
      • Hypovolémie vraie : déshydratation, iatrogène (diurétiques), anémies, hémorragies, endocrinopathies (insuffisance surrénalienne, hypophysaire, thyroïdienne), diabète insipide, hypoprotéinémie sévère, dialyse,…
      • Hypovolémie relative : varices des membres inférieurs, alitement prolongé, iatrogène (++ vaso-dilatateurs, inhibiteurs de l'enzyme de conversion, nitrés, anticalciques,…),…
    • Chute lente et profonde de la tension artérielle avec FC stable :
      • ++ dysautonomie
      • seules urgences (très rares !) : PNP aiguë, syndromes médullaires, infections du SNC (contexte évident !), phéochromocytome, botulisme
      • les plus fréquentes : diabète, parkinson, iatrogènes
    • Hypotension artérielle orthostatique avec bradycardie :
      • ++ vaso-vagal
      • iatrogène
  • Causes iatrogènes : antihypertenseurs, nitrés, antiarythmiques, antidépresseurs, neuroleptiques, dopaminergiques, bromocriptine, sevrage en barbituriques, insuline, déféroxamine, disulfirame, antiH2, vincristine, cytokines, toute réaction anaphylactique + héroïne, marijuana, ecstasy
  • Cependant, une hypotension artérielle orthostatique habituellement asymptomatique (fréquente chez les personnes âgées) peut-être se révéler dans le contexte de la décompensation d'une pathologie cardiaque → continuer la mise au point avant de sauter sur ce diagnostic !

Diagnostic différentiel

Pertes de connaissances brèves d'origine non hémodynamique, moins fréquentes :

• Hypoglycémies 
• Crises épileptiques : seules l'anamnèse est véritablement utile, un électro-encéphalogramme (EEG) est souvent non contributif (un EEG standard intercritique est peu sensible et peu spécifique) et l'acidose lactique aspécifique. A suspecter uniquement en cas de notion de convulsions (! se rencontrent au cours de 10% des syncopes), d'anomalies post-critiques (parésie de Todd, confusion post-critique, retour lent à un état de vigilance normal), des "syncopes" prolongées ou inexpliquées après bilan.
• Intoxications ++ éthylique, monoxyde de carbone
• Troubles ioniques
• Drop attacks (chutes sans perte de connaissance sur perte de tonus brutal des membres inférieurs, souvent également d'origine hémodynamique, de même signification qu'une syncope et nécessitant le même bilan en première intention. D'autres étiologies sont cependant possibles), vertiges chroniques,… 

Démarche diagnostique et prise en charge

Anamnèse et examen clinique

Anamnèse :

• Antécédents cardio-vasculaire (coronopathies, arythmies, troubles de la conduction, valvulopathies…), endocriniens (diabète ?), épileptiques, néoplasiques
• Traitements actuels et récents
• Conditions de survenue, facteurs déclenchants
  • Changements de position → hypotension artérielle orthostatique?
  • Post-prandial, après un effort, station debout prolongée, émotion, douleur, confinement → origine vagale ?
  • Quinte de toux, miction, compression cervicale → origine réflexe ?
  • A l'effort → exclure systématiquement : sténose aortique, cardiomyopathie hypertrophique obstructive, embolie pulmonaire massive, hypertension pulmonaire sévère, tamponnades
• Prodromes
  • Sueurs, "vertiges", troubles visuels et/ ou auditifs →  ++ malaise vagal
  • Aura → crise épileptique ?
  • Palpitations → arythmie ?
• Symptômes associés → diagnostic différentiel correspondant
• Rapidité (lente plaide pour une cause toxique ou métabolique) et qualité de la récupération, confusion post-critique, déficit transitoire
• Contexte de stress, jeune, épisodes répétés, plusieurs bilans déjà effectués sans étiologie mise en évidence → psychogène ou simulation ?

Examen clinique complet centré sur la sphère cardio-pulmonaire (y compris mesure de la tension artérielle aux 2 bras, auscultation et test orthostatique) et neurologique, recherche d'une hypovolémie,… Paramètres et glycémie. En cas de lésion traumatique → cause ou conséquence ?

Examens complémentaires précoces systématiques

• Glycémie au doigt
• Electrocardiogramme (ECG) → bonne spécificité, mauvaise sensibilité. Arythmies ? Signes ischémiques ? QT long ? Brugada ? Hypertrophie ventriculaire gauche (HVG) ?
• Test de grossesse pour les femmes en âge de procréer

Examens complémentaires optionnels

Optionnels selon l'orientation diagnostique :

• Biologie : numération, ionogramme, D-Dimères, lactates,… recherche de toxiques…
• Echographie cardiaque, holter de rythme
• CT-scanner cérébral
• Electro-encéphalogramme (EEG)

Qui hospitaliser ?

Hospitalisation (sauf en cas d'avis cardiologique contraire) de principe  si  :

• Syncopes multiples récentes invalidantes non explorées
• TAS < 90 mmHg ou Htc < 30% à l'admission ou troubles ioniques
• Etiologie cardiaque certaine ou probable
  • Antécédents : insuffisance cardiaque, coronopathie connue, antécédents de thrombose veineuse profonde (TVP) ou d'embolie pulmonaire (EP), antécédents familiaux de mort subite
  • Traitement par antiarythmiques ou béta-bloquants
  • Survenue à l'effort ou en décubitus, douleur thoracique, palpitations, dyspnée
  • Souffle cardiaque ou vasculaire ou galop, signes d'insuffisance cardiaque, brady ou tachycardie, RC irrégulier
  • ECG montrant des troubles de conduction intra-ventriculaires, QT long ou court, Brugada, ondes T négatives dans les précordiales droites, tachycardie ventriculaire,…

A discuter au cas par cas si :

• Gravité et nature des traumas secondaires, perte d'autonomie et absence d'encadrement familial
• Comorbidités sévères
• Hypotension artérielle orthostatique symptomatique
• Intoxications, hypoglycémies, pathologies psychiatriques,…
• Syncope inexpliquée (30 à 60% au terme du bilan réalisable aux urgences) et > 45 ans :
  • Estimer le risque de cardiopathie, arythmies ou troubles de la conduction

Pas d'hospitalisation si

• Syncope vagale typique chez un sujet jeune sans antécédent
• Syncope d'origine indéterminée avec bon état général, bonne récupération et un risque d'étiologie cardiaque jugé faible
  • < 45 ans, ECG négatif et pas d'antécédent → retour au domicile → avis cardiologique et tilt-test à programmer en cas de récidives
  • > 45 ans ou FRCV importants ou anomalies mêmes mineures de l'ECG (bloc de branche,…) → avis cardiologique et échographie cardiaque à distance → tilt test si négatif