Neurofibromatose de type 2

La neurofibromatose de type 2 est une maladie héréditaire de transmission autosomique dominante due à des mutations inactivant le gène supresseur de tumeur NF2 (chromosome 22). Son incidence est de ~ 1/ 1.300.000 habitants/ an et sa prévalence de ~1/ 100.000 habitants.

Le diagnostic est généralement porté chez l'adulte jeune (âge moyen de 17 à 22 ans).

Critères diagnostiques

Les critères diagnostiques de Manchester, essentiellement clinico-radiologiques, sont actuellement utilisés. Ils établissent le diagnostic en cas de présence d'un des critères suivants :

• Schwannome vestibulaire bilatéral
• Un apparenté au premier degré ayant une neurofibromatose de type 2 + 1 item parmi :
  • 1 schwannome vestibulaire unilatéral
  • 2 éléments parmi : méningiome, schwannome, gliome, neurofibrome, opacités lenticulaires sous-capsulaires postérieures
• Schwannome vestibulaire unilatéral + 2 items parmi :
  • Méningiome, shwannome, gliome, neurofibrome, opacités lenticulaires sous-capsulaires postérieures
  • 2 méningiomes + 1 item parmi :
    • 1 schwannome vestibulaire unilatéral
    • 2 éléments parmi : schwannome, gliome, neurofibrome, cataracte

Par ailleurs, on considère également un critère génétique : il est admis de considérer tout porteur d'une mutation NF2 comme atteint, quelque soit l'expression phénotypique.

Eléments clinique

• Mode de présentation habituel : hypoacousie (présente chez 60%, ++ unilatéral), acouphènes, troubles de l'équilibre
• Mode de présentation des formes à début pédiatrique (plus sévères) : les 1ers signes sont généralement en rapport avec une tumeur autre qu'un schwannome : ++ anomalies visuelles sur méningiome de la gaine des nerfs optiques ou hamartomes rétiniens

Tumeurs

Schwannomes vestibulaires (présents bilatéralement dans 85 à 100% des cas, généralement multifocaux)

→ acouphènes, hypoacousie (généralement unilatérale progressive). Plus rarement : troubles de l'équilibre/ sensations vertigineuses aux changements de position de la tête, syndrome cérébelleux cinétique, tableau d'HTIC (hydrocéphalie). Les formes évoluées peuvent entraîner un risque de compression du cervelet/ tronc.

Autres schwannomes

Peuvent se développer sur la gaine de n'importe quel nerf. En intracrânien, les localisations les plus fqtes sont les nerfs vestibulaires > trijumeau. Des schwannomes multiples de la queue de cheval sont très évocateurs d'une NF2. Les schwannomes des troncs nerveux périphériques peuvent se révéler par des syndromes douloureux ou compressifs.

Méningiomes intracrâniens (45 à 58%)

Fréquents et svt multiples, ++ asymptomatiques. Peuvent se révéler par un tableau d'HTIC, déficits focaux, crises E. A noter qu'on décrit également des "tumeurs mixtes" = "tumeurs de collision" = rencontre de contingents de méningiomes et de schwannomes, ++ au niveau de l'angle ponto-cérébelleux.

Ependymomes de bas grade

Généralement asymptomatiques. Localisations préférentielles : tronc et moelle cervicale haute. ! progression possible vers la malignité !

Tumeurs rachidiennes (25-95%)

Des tumeurs rachidiennes multiples, généralement bénignes, svt asymptomatiques, sont fréquentes :

• Lésions intramédullaires (++ en cervical) : ++ épendymomes, (astrocytomes, schwannomes)
• Lésions extramédullaires : ++ schwannomes, (méningiomes)
• Lésions au niveau de la queue de cheval : ++ schwannomes des racines lombaires/ sacrées

Manifestations ophtalmologiques

Cataracte corticale et postérieure sous-capsulaire à début précoce (présente dans 38 à 81% des cas), rarement symptomatiques. Anomalies plus rares mais plus à risque d'évolution vers une cécité : hamartomes rétiniens, gliomes du disque optique/ des membranes épirétiniennes, méningiomes de la gaine des nerfs optiques.

Manifestations cutanées (64-70%)

De nbses lésions peuvent être observées. Les plus fréquentes sont :

• "tumeurs en plaque" très Sp : intracutanées, surélevées, hyperpigmentées, excès de pilosité
• Nodules sous-cutanés profonds palpables sur le trajet des troncs nerveux (schwannomes des nerfs périphériques) → Diagnostic différentiel : neurofibromes de la NF1
• Des taches café au lait sont présentes dans environ 50% des cas mais alors bcp moins nombreuses que dans la NF1

Neuropathies périphériques (cliniques chez 47%, électromyographiques chez 67%)

Neuropathies axonales (+- composante démyélinisante), +++ sur schwannomes des nerfs périphériques (mais 6% de neuropathies non tumorales).

Bilan complémentaire à visée diagnostique

• IRM cérébrale et spinale avec injection de gadolinium
• Bilan audiovestibulaire
  • Audiométrie tonale et vocale après tympanoscopie, potentiels évoqués auditifs (PEA), épreuves caloriques
• Bilan ophtalmoglogique
  • AV, FO, lampe à fente
• Recherche de mutation NF2

Diagnostic différentiel

• Diagnostic difficile dans les formes pédiatriques : présentation atypique, délai avant de remplir les critères
• Schwannomatose (jamais de schwannomes vestibulaires !), méningiomatoses (pas d'autres anomalies !)
• Survenue de 2 schwannomes vestibulaires sporadiques : exceptionnel

Pronostic, suivi et principes thérapeutiques

Survie moyenne jusqu'à ~62 ans. Facteurs de mauvais pronostic : âge précoce de diagnostic (< 20 ans), présence de méningiomes intracrâniens. La majorité des patients deviendront sourds en cours d'évolution. La survenue de paralysies faciales ou de troubles sévères de la vue n'est pas rare.

Surveillance clinico-radiologique minimum 1x/an à vie. Principe général : ne traiter que les lésions symptomatiques ou en croissance rapide ou présentant un risque compressif (ex : schwannomes vestibulaires de diamètre > 3cm dans l'angle ponto-cérébelleux)/ mécanique. Certains conseillent cependant une chir prophylactique pour les schwannomes vestibulaires (opérer de petites tumeurs → préserver l'audition, minimiser le risque de paralysie faciale)… autres options : radiochirurgie et radiothérapie fractionnées (pas encore d'EBM valable → à réserver chez les patients présentant des formes très sévères, un pronostic vital défavorable ou inaccessibles à la chirurgie).

Complication post chirurgicale habituelle d'un schwannome vestibulaire : paralysie faciale. NB : envisager la pose d'un implant auditif du tronc dès la résection du 1^er schwannome vestibulaire (favorise l'éducation ortophonique). Un implant cochléaire peut être envisagé en cas de conservation anatomique du n. VIII et de persistance d'une réponse auditive à la stimulation électrique de la cochlée.

Dépistage de tous les enfants des malades (risque = 50%) : 1^ère IRM à max 10 ans puis 1x/ 2 an jusqu'à 20 ans puis 1x/3 ans.

Bradley WG et al., Neurology in clinical practice, 5th ed., Butterworth-Heinemann, e-dition, 2007

EMC, Neurologie, Elsevier, 2018