Oedèmes

Un oedème sous-cutané est défini comme une accumulation anormale de liquide dans les tissus sous-cutanés entraînant des déformations visibles.

Mise au point

Oedèmes localisés

Ils réalisent une tuméfaction (gonflement) siégeant en une zone unique, sans contexte de rétention sodée. Le principal diagnostic différentiel à exclure d'emblée, souvent évident, est un hématome (extravasation sanguine). Le diagnostic étiologique est généralement évident sur base clinique :

Oedèmes d'aspect inflammatoires

• Ils réalisent généralement une tuméfaction érythémateuse, chaude et douloureuse spontanément ou au toucher
• Rechercher une notion d'agression physique ou chimique, de contexte infectieux ou allergique

Etiologies : phlébites, érysipèle, crise de goutte, brûlures, lésions caustiques, photosensibilité, œdème de Quincke (visage), algodystrophie, allergies (pollens, nourriture, opiacés, antibiotiques, curares, anti-inflammatoires non stéroïdiens,…)

Lymphoedèmes

Un lymphoedème réalise un oedème élastique prenant ou non le godet avec une accentuation des plis de flexion. Il évolue en phase chronique vers un œdème dur, infiltré et ne disparaissant plus en position déclive. Aux stades plus évolués encore la peau est éléphantiasique. Selon la localisation, on peut rencontrer différentes caractéristiques : orteils d'aspect cubique, bombement en verre de montre du dos de la main ou du pied.

• Diagnostic généralement clinique. Si frustre ou doute étiologique → examens complémentaires : lymphoscintigraphie isotopique, écho-doppler, (CT-scanner, IRM, PET-scan… indispensable si suspicion de néoplasie)
• Toujours évoquer un envahissement ou une compression néoplasique
• Rarement on peut rencontrer des lymphoedèmes bilatéraux, il s'agira alors d'un diagnostic d'exclusion

Lymphoedèmes primitifs congénitaux (aplasie des lymphatiques, anomalies congénitales lymphatiques, incontinence valvulaire avec mégalymphatiques) ou acquis (obstructions idiopathiques, obstruction par fibrose hilaire).

Lymphoedèmes secondaires : infectieux (filariose, post-érysipèle), iatrogènes (le plus fréquent, post-curage ganglionnaire ou radiothérapie, post-revascularisation artérielle par pontage, post-phlébectomies,…), tumoraux (envahissement et/ ou compression : lymphome de Hodgkin, cancer de la prostate, du sein, du col de l'utérus, mélanome, maladie de Kaposi), polyarthrite rhumatoïde, rhumatisme psoriasique, myxoedème prétibial des dysthyroïdies, post-traumatiques, insuffisance veineuse évoluée

Veineux

Varices, syndrome post-thrombotique, angiodysplasies,…

Iatrogènes

Par allergies, altération de la perméabilité capillaire.

Causes rares

• Endocrinopathies
• Connectivites : sclérodermie (morphées), dermatomyosite
• Œdème angioneurotique
• Rhabdomyolyses
• Fasciites
• Lymphangites

Oedèmes généralisés

Symétriques, généralement non ou peu douloureux et prenant le godet. Les patient consultent généralement pour un œdème vespéral des membres inférieurs ou une déformation du visage. On retrouve généralement une prise de poids. Toujours rechercher une extension aux séreuses (plèvre, péricarde, péritoine) et viscères (! une encéphalopathie est rare mais est toujours synonyme d'urgence médicale !). Quelle qu'en soit la cause, le mécanisme principal passe généralement par une rétention sodée rénale.

Tous les états volémiques sont possibles :

• Normovolémique
• Hypovolémique → menace de collapsus
  • Signes : tachycardie sans fièvre, hypotension orthostatique, oligurie,…
• Hypervolémique → risque majeur d'oedèmes viscéraux (risque d'encéphalopathie, de crises épileptique, d'oedème pulmonaire)
  • Signes : hypertension artérielle, céphalées, turgescence jugulaire, infiltration hilaire bilatérale à la radiographie thoracique,…

Oedèmes des maladies rénales

Oedèmes néphrotiques

• Souvent de volume modéré
• Examens complémentaires :
  • Biologie : hypoprotéinémie, diminution de la pression oncotique, hypercholestérolémie
  • Tigette : protéinurie +- autres anomalies
  • Urines de 24 heures : protéinurie > 3 g/ 24 heures +- autres anomalies

Oedèmes de l'insuffisance rénale aiguë

On retrouve souvent :

• Hypertension artérielle
• Hématurie et protéinurie
• Œdème pulmonaire

Toujours à évoquer en cas de notion d'oligo-anurie.

Oedèmes de l'insuffisance rénale chronique

Ne surviennent généralement qu'aux stades terminaux.

Oedèmes des maladies cardiaques

Physiopathogénie complexe : altération du débit cardiaque, hyperactivité sympathique entraînant une rétention sodée, hypersécrétion barosensible d'hormone anti-diurétique (ADH), diminution précoce de la perfusion rénale et activation du système rénine-angiotensine,…

Oedèmes des cirrhoses

Décompensation cirrhotique → rétention hydro-sodée avec ascite.

Oedèmes iatrogènes

• Excès d'apports sodés
• Médicaments : anti-inflammatoires non stéroïdiens, antihypertenseurs (bêta-bloquants, anticalciques, clonidine, méthyldopa, diazoxide, minoxidil), inhibiteurs de l'enzyme de conversion (++ chez les dyalisés), cytokines, hormones (oestrogènes, progestérone, testostérone, stéroïdes anabolisants, hormone de croissance recombinante), citrate de clomifène, dapsone, lithium, pénicillines,…
• Sevrage des diurétiques

Oedèmes cycliques orthostatiques idiopathiques

Surviennent ++ par poussées de quelques jours ou semaines chez des femmes en âge de procréer, oedèmes déclives en fin de journée avec sensation d'empâtement de la taille et tension mammaire. Critère essentiel : orthostatisme (jusqu'à une prise de plusieurs kilos après une station debout de quelques heures) et amélioration par le décubitus. Souvent accompagnés de divers symptômes aspécifiques égarant le diagnostic.

Oedèmes pré-menstruels

Apparition d'une rétention sodée se résolvant à la survenue des règles. On retrouve généralement une hyperoestrogénémie.

Etiologies exceptionnelles

• Oedèmes angioneurotiques héréditaires (déficit en C1-estérase) ou acquis (syndromes lymphoprolifératifs, cryoglobulinémie, lupus)
  • +++ localisation symétrique à la face et aux extrémités, crises abdominales (œdème mésentérique), oedèmes laryngés
• Oedèmes d'origine carentielle (sur hypoprotidémie, sur Béri-Béri,...)
• Syndrome de choc cyclique de Clarkson
  • Très rare, risque vital du fait d'accès hypovolémiques, association fréquente à une gammapathie monoclonale
• Syndrome de Gleich
  • Hyperéosinophilie (10-80%), épisode stéréotypés (durant ~10 jours, hypotension artérielle, fièvre)
• Hypothyroïdie (++ oedème pré-tibial et rétro-orbitaire), hypercorticisme, sevrage alcoolique, post-greffe hépatique, correction d'acidocétose diabétique, oedèmes de posture/ de la ventilation mécanique/ des voyageurs aériens
• L'apparition d'oedèmes durant la grossesse n'est pas rare. S'ils surviennent tardivement, ils doivent faire exclure une pré-éclampsie.