Péri-artérite noueuse (PAN)

La péri-artérite noueuse (PAN) est une vasculite primaire des petites et moyennes artères, nécrosante et non granulomateuse.

Ses lésions sont segmentaires (alternance de zones saines et pathologiques) et transmurales, prédominant aux bifurcations artérielles avec de possibles dilatations anévrismales ou des thromboses. L'infiltrat inflammatoire est à prédominance de polynucléaire neutrophiles (PNN). La cicatrisation se fait par fibrose conduisant à l’occlusion artérielle. L'évolution lésionnelle par poussées donne un aspect assez caractéristique aux biopsies : lésions à des stades différents dans un même organe. Atteinte possible de toutes les artères, excepté les artères pulmonaires.

Il s'agit d'une maladie rare dont la prévalence est de 0,2 à 10/ 100.000 habitants selon les pays. Elle peut toucher tous les âges mais prédomine entre 40 et 60 ans avec une discrète prédominance masculine.

Son étiologie est inconnue, un rôle favorisant viral (plus de 10% d’association au virus HBV) et une prédisposition génétique étant suspectés.

Clinique

La clinique est très variable. Les symptômes  les plus fréquents sont :

• Fièvre (35-80%)
• Amaigrissement (45-70%), fatigue, DEG
• Multineuropathie (40-70%) distale (++ SPE), d’installation rapide
  • Très suggestif. Une multi-névrite doit toujours faire évoquer une PAN
• Myalgies (30-80%) diffuses ou localisées
• Signes cutanés (25-60%) : purpura vasculaire, nodules, livedo racemosa/ reticularis, lésions ulcéro-nécrotiques/ gangréneuses.
• Arthralgies (45-60%)
• Atteinte rénale (15-80%)
  • HTA (10-60%) + sévère/ maligne
  • Atteinte glomérulaire : protéinurie minime, hématurie variable
  • Insuffisance Rénale d’installation rapide
• Atteinte digestive (15-60%) ++ grêle : douleurs abdominales sont fréquentes, la survenue d’hémorragies/ perforations intestinales est de mauvais pronostic
• Manifestations cardiaques (5-20%), ++ lésions myocardiques
• Divers : orchite (6%), décollement de rétine,…

Dans certains cas, la PAN peut-être apparemment limitée à une forme cutanée ou à une atteinte d'un seul organe.

Diagnostic

Le diagnostic est difficile et il n'existe pas de critères validés. Arguments histologiques > angiographiques > cliniques. La biologie est trop peu spécifique.

Suspicion clinique

Une PAN doit être suspectée chez les patients présentant une fièvre, amaigrissement, asthénie, sudation avec atteinte multisystémique → rechercher les signes cutanés (purpura++), rénaux, de neuropathie périphérique.

Biologie

On retrouve des anomalies non spécifiques :

• Syndrome inflammatoire : augmentation de la VS, des GB et des Pq
• ANCA rarement présents dans la PAN classique (au contraire de la polyangéite microscopique où les p-ANCA sont présents dans 60% des cas)
• Fonction rénale souvent altérée
• Ag HBs dans > 10%

Angiographie (ou angio-CT ou angio-IRM)

++ cœliaque/ rénale/ organes cliniquement atteints. Elle peut conforter le diagnostic en cas de micro-anévrismes et sténoses étagées des artères de moyen calibre.

Biopsie

Les biopsies neuromusculaires, musculaires ou cutanées sont généralement les plus rentables. L’idéal est de biopsier un organe cliniquement atteint. Cependant, la nature segmentaire des atteintes est cause d’un nombre significatif de faux négatifs.

Prise en charge thérapeutique - Traitements

Le choix du traitement est basé sur l'évolution clinique globale, le FFS révisé (Four Factors Score : âge > 65 ans, symptomatologie cardiaque, atteinte digestive, créatininémie > 150 µM/L) et l'évolution sous traitement. Le taux de survie en cas de traitement bien conduit est de 80-90% à 5 ans (vs 10-30% sans traitement).

PAN non associée à HBV

• Traitement de fond des formes exclusivement cutanée de sévérité légère à modérée : AINS et repos (alternative : colchicine 0,6 mg 2x/j + dapsone 50 à 150 mg/j)
• Exemple de schéma de traitement de fond des autres cas :
  • Prednisone : 1^er choix si le FFS = 0
    • Doses d’attaque de 1 mg/kg/j durant 6 semaines
    • Diminution progressive jusqu’à 10mg/j au 6^ème mois, sauf en cas de nouvelle poussée.
    • Interruption possible généralement à 1 an.
  • Immunosuppresseurs : à envisager en 1^ère intention si le FFS > 1, en 2^ème intention sinon
    • Cyclophosphamide (Endoxan) per os 2mg/kg/j ou en bolus IV mensuels de 600-750mg/m², durant ~ 1 an
    • Alternative : relais au 6^ème mois par de l’azathioprine ou du methotrexate pour limiter la toxicité du cyclophosphamide
  • En 3ème ligne (PAN résistantes) : envisager anti-TNF (rituximab)
• Traitement symptomatique : antidouleurs en cas de multinévrite, alimentation hypercalorique riche en protéines chez les dénutris, maîtriser la TA,…
• Prévention des complications iatrogènes :
  • Ca + vit D3 (ostéoporose cortisonique)
  • Prophylaxie et surveillance (infections sur immunosuppresion, ES de l’endoxan : troubles digestifs, myélotoxicité, alopécie transitoire, cystite hémorragique, azoospermie/ aménorrhée à long terme, oncogénèse [vessie, myélodysplasies, lymphomes])

PAN associée à HBV

• Association sur 6 mois de :
  • Traitement antiviral par interféron α
  • Échanges plasmatiques éventuellement à répéter

Bibliographie

EMC, traité de médecine AKOS, Elsevier, 2018

Jameson JL et al., Harrison's Principles of Internal Medicine, 20th edition, McGraw Hill Higher Education, 2018

Merkel PA, Clinical manifestations and diagnosis of polyarteritis nodosa in adults, UpToDate, 2024

Merkel PA, Treatment and prognosis of polyarteritis nodosa, UpToDate, 2024

Micheletti RG, Cutaneous polyarteritis nodosa, UpToDate, 2024