Pleurésies - épanchements pleuraux

Un épanchement pleural correspond à la présence d'une quantité anormale de liquide dans la cavité pleurale. Une pleurésie correspond quant à elle à une inflammation de la plèvre.

Si ces deux conditions co-existent le plus souvent, et sont souvent à tort utilisées comme synonyme en routine clinique, toute pleurésie n'est pas accompagnée d'un épanchement pleural et inversément.

Clinique

La symptomatologie est dominée par une toux sèche respiro-dépendante et/ou une douleur basithoracique respiro-dépendante et/ou une dyspnée d'effort/ de repos.

Syndrome pleural

• Inspection : ampliation diminuée de l'hémithorax à la respiration, hémithorax dilaté en cas d'épanchement important
• Palpation : diminution/ abolition du frémitus vocal
• Percussion : matité franche, mobile selon la position
• Auscultation : diiminution/ abolition du murmure vésiculaire, (souffle pleurétique)

Mode d'installation

• Installation (sub)-aiguê : douleur quasi constante, toux sèche accentuée aux changements de position, dyspnée, souvent fièvre à 38-39°C → 1^ère étiologie = infection
• Installation progressive : tableau s'installant sur quelques jours/ semaines, fièvre rare, amaigrissement et asthénie fréquents, douleur et toux inconstantes → 1^ères étiologies = pleurésies cardiaques et cancéreuses

Examens complémentaires, confirmation diagnostique et orientation étiologique

Radiographie thoracique

→ opacité déclive comblant le cul-de-sac avec une limite supérieure à concavité interne et à sommet axillaire, effacement/ "inversion" de la coupole diaphragmatique, absence de bronchogramme aérique, refoulement du médiastin. Simple émoussement du cul-de-sac diaphragmatique lors des épanchements minimes, présence d'éventuelles cloisons

Un cliché en décubitus latéral est utile pour les petits épanchements

Echographie

++ pour diagnostic, peut guider une éventuelle ponction pleurale

CT-scanner thoracique

→ diagnostique, utile également lorsque l'épanchement a été vidé → étude de la plèvre et des autres structures

Ponction pleurale à visée symptomatique et / ou d'orientation étiologique

→ confirme la pleurésie, permet le diagnostic définitif dans ~20%, traitement symptomatique dans les épanchements abondants.

Contre-indications (relatives) : maladies hémorragiques, traitement anti-coagulant, ventilation assistée.

De règle, une ponction diagnostique et évacuatrice doit toujours etre effectuée sauf si :

• Epanchement minime ("ligne bordante" < 10mm, sous repérage écho si entre 10 et 15mm)

Insuffisance cardiaque gauche. On effectuera néanmoins la ponction si :

• Epanchement unilatéral/ très asymétrique ou absence de cardiomégalie
• Présence de douleurs pleurales ou d'hyperthermie
• Absence d'amélioration après traitement de l'insuffisance cardiaque

Technique :

• Aiguille de Boutin/ cathéter de 14 gauge (ou 12 à 18), anesthésie locale, position assise avec appui, +- repérage échographique
• Idéal = piquer en arrière : en pleine matité – à 1 travers de main des apophyses épineuses et à 2 travers de doigt sous la pointe de l'omoplate – au bord supérieur de la côte inférieure de l'espace inter-costal
• Piquer en avant : jamais sous la ligne mamelonnaire

Prélèvements : numération + formule, cytologie anapath, microbiologie selon contexte (aérobies, anaérobies, BK, virus, parasites, moisissures), chimie (protéines et albumine [à doser dans le sang dans le même temps !], glucose +- bili/ cholestérol/ amylase/ hyaluronate/…)

Le prélèvement permet une 1^ère orientation étiologique (en l'absence de traitement préalable) :

aspect macroscopique	Protéines pleurales	Protéines pleurales/ sériques	LDH pleurales	LDH pleurales/ sériques	Htc pleural	Orientation étiologique
Clair (très clair oriente vers un transsudat)	< 30g/l	< 0,5	< 2/3 de la normale supérieure des LDH sériques	< 0,6		Transsudat
	Tous les autres cas					Exsudat
Louche/ purulent						Empyème thoracique
Hémorragique					< 14%	Hématique → 60% de néos !
					> 14%	Hémothorax
Blanc laiteux						(Pseudo)-chylothorax
Jaune/ verdâtre						Pleurésie rhumatoïde
Brun						aspergillose
Chocolat						Rupture d'abcès amibien
Visqueux						Mésothéliome
Odeur fétide						Infection anaérobie
Odeur d'ammoniac						Urinothorax

Principales étiologies des trans-sudats

• Insuffisance cardiaque gauche
• Cirrhose
• Sur dialyse péritonéale
• Syndrome néphrotique
• Atélectasie pulmonaire

Principales étiologies des exsudats

• Pleurésies néoplasiques:  métastatiques, mésothéliome, lymphomes

Pleurésies infectieuses: bactérienne, virale, tuberculeuse Embolies pulmonaires Maladies systémiques Iatrogènes Pleurésie bénigne liée à l'amiante Pleurésies post-traumatiques Pleurésies témoignant d'une pathologie sous-diaphragmatique : abcès sous-phrénique, pancréatites, néoplasie du pancréas

Biopsie pleurale

A l'aiguille : à envisager en cas de suspicion de tuberculose avec doute diagnostique. Rentabilité faible.

Par thoracoscopie si nécessaire dans les autres cas (doute quant à une néoplasie, exsudat d'origine indéterminée,…) → diagnostic dans 90-95% des cas.

Divers

Selon l'orientation étiologique, on demandera également en urgence : biollogie (hémato-CRP-iono-fonctions rénale et hépatique-bili-lipase-tropos-BNP, D-Dimères), hémocultures 2x, expectorations (cultures aérobies/ anaérobies/ BK, coloration auramine), Intradermo-réaction, échographie/ CT-scanner abdominal,…

Diagnostics différentiels

• Atélectasies : pas de diminution du frémitus, attraction du médiastin à la radiographie
• Pachypleurite : diagnostic différentiel scanographique
• Condensations parenchymateuses : frémitus augmenté, crépitants
• Paralysie phrénique : pas d'anomalie du frémitus, radiographie thoracique ne montrant pas d'épanchement

Principales étiologies et éléments de thérapeutique

L'immense majorité des cas relève d'un processus néoplasique, d'une infection (exclure tuberculose !) ou d'une décompensation cardiaque gauche (exclure syndrome coronarien aigu !). On exclura cependant également en urgence des causes plus rares mais de bonne évolution sous traitement telle qu'une embolie pulmonaire.

Néoplasies – 40-50%

~60% des pleurésies néoplasiques sont hématiques (et ~ 60% des épanchements hématiques sont néoplasiques), les autres cas étant généralement des exsudats, rarement chyleux. 

Le traitement est principalement étiologique (chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie, immunothérapie). La récidive de pleurésie est cependant fréquente → pleurodèse (+++ talcage pleural sous thoracoscopie) si réaccumulation rapide imposant des ponctions itératives (envisager pleurodèse lorsque 2-3 litres au total ont été évacués) + le poumon doit être expansible (→ Contre-indication =  "poumon trappé" = sur atélectasie/ pachypleurite viscérale engainante).

Pleurésies métastatiques

Primitifs : bronchique > sein >> œsophagien > colique > rénal > ovarien

Clinique généralement caractérisée par une installation progressive sur quelques sem, d'évolution chronique/ récidivante, avec dyspnée, dégradation de l'état général +- douleur thoraciques +- fièvre

La radiographie peut montrer : épanchement souvent abondant et récidivant, épaississement pleural irrégulier, bourgeons, lacher de ballon, lymphangite, adénopathies médiastinales, lyse costale

Liquide de ponction : ++ (séro)-hématique, citrin, cytologie parfois lymphocytaire/ mixte, anatamo-pathologie de rentabilité ~45%

Biopsies : faible rentabilité à l'aiguille (< 50%), très bonne rentabilité sous thoracoscopie (90-95%)

Mésothéliomes

Clinique : ++ 60 ans, prédominance masculine, notion d'exposition à l'amiante 20-30 ans avant dans 60-80% des cas, asymptomatique en début d'évolution, douloureux tardivement.

Radiographie thoracique : festonnement/ épaississement diffus de la plètre, atteinte de la plèvre médiastinale/ péricarde/ ganglions hilaires.

Ponction : ++ liquide citrin/ séro-hématique, hyaluronate > 15 mg/l, formule aspécifique, anatamo-pathologie ++ non contributive.

Biopsie : ++ par thoracoscopie

Lymphomes (rares)

Se rencontrent à des stades avancés. La cytologie ramène une formule aspécifique, le diagnostic de certitude est généralement affirmé sur base de multiples biopsies de grande taille sous thoracoscopie.

Epanchements non néoplasiques au cours d'un cancer thoracique

Se rencontrent dans diverses pathologies secondaires à une néoplasie : atélectasie, blocage lymphatique sur néoplasie bronchique/ mammaire ou fibrose médiastinale post-radique, embolie, épanchement para-pneumonique

Infectieuses – 20-25%

Tuberculeuse (~10%)

Pleurésie séro-fibrineuse au décours d'une primo-infection (6-12 sem) ou après réactivation. ! 30% des pleurésies tuberculeuses sont autonomes (sans lésion parenchymateuse associée) !

Clinique aspécifique : installation lentement progressive, fièvre modérée, amaigrissement, toux, sueurs nocturnes,… Evolution aiguë possible, ++ chez les jeunes.

Radiographie : pas/ peu d'anomalie parenchymateuse, possible caverne/ adénopathies périhilaires

Ponction pleurale → exsudat très riche en protéines, liquide lymphocytaire/ (mixte). Possible pyopneumothorax = rupture d'une caverne tuberculeuse dans la plèvre → caséum très riche en BK

Biopsie pleurale à l'aiguille avec culture → rentabilité de 70-75%. Biopsies sous thoracoscopie → rentabilité ~100%

Le traitement est celui d'une tuberculose + corticoides (décroissance sur 6 semaines à partir de 30-40mg/j)

Autres infections bactériennes (~9%)

Clinique d'une pneumopathie bactérienne : installation aigue, fièvre, douleur pleurale intense, état septique

Radiographie : épanchement généralement de faible importance initialement, foyer sous-jacent

On distingue selon le liquide de ponction les :

• Epanchements parapneumoniques simples
  • = faible abondance, PNN > 60%, liquide clair + pas de germe à l'examen direct + culture négative + pH > 7,2
  • → une antibiothérapie (ex : amoxicilline-acide clavulanique + aminoside +- métronidazole IV, total d'au moins 2 semaines) suffit généralement
• Epanchements parapneumoniques compliqués
  • = abondance importante, liquide trouble/ purulent ou germes à l'examen direct ou culture positive ou pH < 7,2
  • → antibiothérapie + évacuation du pus avec lavage de la cavité pleurale (1x/j, lavage avec 1L de sérum phy +- antiseptique)
  • Drainage en cas d'échec des ponction-lavage/ de pleurésie multicloisonnée/ de fistule bronchopleurale. Chirurgie en cas d'échec d'un drainage.

Virales

+++ contemporain d'une pneumopathie d'allure virale +- péricardite virale. Epanchement souvent peu abondant. Exsudat, formule lymphocytaire/ mixte, peu spécifique.

Autres pleurésies infectieuses

Très rares < nocardia, actinomyces, aspergillus, paragonimus westermani, entamoeba histolityca,… à rechercher en fonction du contexte.

Décompensations cardiaques gauches - 10-15%

Installation insidieuse, dominée par la dyspnée et la toux. Clinique de décompensation cardiaque gauche ou globale.

Radiographie thoracique : cardiomégalie, surcharge vasculaire, œdème alvéolaire, épanchement généralement bilatéral et symétrique, rarement abondant.

Transsudat.

Faire échographie cardiaque et biologie (troponines et pro-BNP)

Le traitement est celui d'une insuffisance cardiaque.

Etiologies rares - 5-25%

Cirrhose

Sur hypertension portale → ascite → passage transdiaphragmatique par orifices congénitaux/ acquis (+ diminution de la pression oncotique capillaire) → épanchement unilatéral droit dans 75% des cas, parfois très abondant. Transsudat.

Syndrome néphrotique

Sur diminution de la pression oncotique capillaire. Epanchement bilatéral symétrique. Transsudat.

Atélectasie pulmonaire

Sur majoration de la dépression intrapleurale.  Transsudat.

Embolie pulmonaire

! Cause rare d'épanchement… MAIS 20% des embolies pulmonaires s'accompagnent d'un épanchement pleural + pathologie grave lorsque non traitée → toujours y penser → D-Dimères/ (angio-CT) au moindre doute, meme en cas d'autre étiologie identifiée ! 

Epanchement peu abondant, exsudat dans 80%, transsudat dans 20%, liquide citrin/ sérohématique, formule aspécifique

Maladies systémiques

Rares. Y penser en cas de polysérites/ atteintes viscérales ou cutanées/ connectivite connue/ syndrome inflammatoire important inexpliqué. Penser en particulier au LED , PAN, PR, sarcoidose, (Wegener, Sjogren, maladie des ongles jaunes, lymphadénopathie immunoblastique)

Pleurésies médicamenteuses et fibroses médiastinales post-radiques

Diagnostic d'exclusion. Généralement exsudats, formule aspécifique, éosinophilie suggestive mais inconstante. Généralement dans le cadre d'un syndrome lupique. Innombrables étiologies : hydralazine, isoniazide, procainamide, nitrofurantoine, méthysergide, procarbazine, mitomycine, méthotrexate, amiodarone, proctolol,…

Dialyse péritonéale

Sur passage transdiaphragmatique du dialysat. Epanchement généralement unilat D. Transsudat avec protides très bas et glucose élevé.

Pleurésie bénigne liée à l'amiante

Diagnostic d'exclusion à évoquer en cas de notion d'exposition à l'amiante + plaques pleurales +- calcifiées après exclusion formelle d'un mésothéliome ! ++ Exsudat lymphocytaire aspécifique. Une biopsie pulmonaire sous thoracoscopie est généralement nécessaire.

Le cas des chylothorax

Rares (1-2% des pleurésies), ils résultent d'une rupture du canal thoracique et de la plèvre médiastinale → principales étiologies : néoplasies médiastinales, post-chirurgie thoracique (dans ce cas, indication systématique de drainage + régime riche en triglycérides, la ligature du canal thoracique est rarement nécessaire).

Pleurésies post-traumatiques

Contexte généralement évident. Epanchement hémorragique si trauma récent. ++ liquide citrin si 1-2 mois post-trauma.

Diverses pathologies sous-diaphragmatiques...

+++ exsudats < abcès sous-phrénique, pancréatite (amylase/ lipase augmentées dans le liquide de ponction et sérum), néoplasie du pancréas, syndrome de Meigs (ascite + tumeur bénigne de l'ovaire), toute chirurgie sous-diaphragmatique), toute suppuration sous-diaphragmatique.