Protéinurie

Une protéinurie correspond à la présence de > 150 mg/ 24 heures de protéines dans les urines. Elle traduit une atteinte fonctionnelle ou organique rénale, mais est susceptible d'induire par elle-même une atteinte glomérulaire. Indépendamment de l'étiologie et de la tension artérielle, abaisser une protéinurie importante persistante par des inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC) a été démontré bénéfique.

Diagnostic et orientation étiologique

• Tigette urinaire = dépistage
  • Augmentation des faux positifs si : urines concentrées, infections, pH urinaire > 7, contamination par les sécrétions vaginales, examen iodé dans les 24 heures précédentes
  • Faux négatifs rares mais possibles en cas de protéinurie exclusivement à chaînes légères
• Protéinurie de 24 heures = diagnostic qualitatif et quantitatif

Classification et significations cliniques

Protéinurie bénigne isolée (sédiment urinaire et fonction rénale normaux, pas de pathologie systémique)

• Protéinurie fonctionnelle :
  • Fréquente, transitoire, disparaît en < 48 heures de l'événement causal
  • Causes : fièvre, exercice physique, stress, exposition au froid
  • Excellent pronostic rénal
• Protéinurie idiopathique transitoire :
  • Fréquente chez les enfants, adolescents et jeunes adultes
  • Forme particulière : protéinurie orthostatique
  • Excellent pronostic rénal

Protéinurie persistante isolée (indépendante de la position et retrouvée plusieurs fois)

• Entité nosologique floue
• Evolue rarement vers l'insuffisance rénale
• Tant qu'elle reste modérée (< 1 g/ 24 heures) on peut se contenter d'un contrôle protéinurie et fonction rénale annuel

Protéinurie non néphrotique associée à une atteinte rénale

• Microalbuminurie
  • Concerne 5-10% de la population
  • En présence de diabète → traduit une atteinte glomérulaire
  • En l'absence de diabète → accroissement du risque cardio-vasculaire et association fréquente avec d'autres facteurs de risque cardio-vasculaires (résistance à l'insuline, obésité androïde, hypertension artérielle, hypertrophie ventriculaire gauche, hyperuricémie,…)
• Protéinurie tubulaire (protéines de bas poids moléculaire)
  • Généralement 1-2 g/ 24 heures, ++ β-2-microglobuline et chaînes légères, ++ leucocyturie amicrobienne associée
  • Sur néphropathies toxiques (métaux lourds, antidouleurs), néphropathie des Balkans, pyélonéphrites chroniques, rejets de greffe rénale, (néphroangiosclérose)
• Protéinurie glomérulaire
  • ++ anomalies du sédiment urinaire associées
  • Peut traduire toute glomérulonéphrite. Glomérulosclérose diabétique > néphroangiosclérose > maladie de Berger > …
  • Possible également durant grossesse, insuffisance cardiaque, sténose d'une artère rénale

Protéinurie néphrotique (protéinurie > 3 g/ 24 heures)

• Sélective (présence de protéines de taille < albumine)
  • Traduit généralement une glomérulonéphrite à lésions glomérulaires minimes
    • Diagnostic quasi-certain chez l'enfant → corticothérapie d'épreuve
    • Faire une ponction biopsie diagnostique chez l'adulte
• Non sélective (présence de protéines de grande taille telles que des IgG)
  • Peut traduire quasi n'importe quelle glomérulonéphrite. Glomérulosclérose diabétique > glomérulonéphrite extra-membraneuse > hyalinose segmentaire et focale > glomérulonéphrite aiguë post-streptococcique > amylose rénale > glomérulonéphrite membrano-prroliférative et glomérulonéphrite extra-capilaire >>> maladie de Berger et purpura rhumatoïde, intoxications aux métaux lourds (plomb ++), infection HIV, néphroangiosclérose, sténose d'une  artère rénale