Sténose aortique

Une sténose aortique ou rétrécissement aortique est une anomalie de la valve aortique réalisant un obstacle à l'éjection du ventricule gauche. Il s'agit de la plus fréquente (25%) des valvulopathies de l'adulte. Elle prédomine chez les hommes de plus de 70 ans (50% des patients de > 85 ans présentent une sclérose dégénérative et 5% une sténose de la valve aortique).

Etiologies

• Dégénérative (première cause : > 50% des cas, ++ chez les > 70 ans)
  • ++ en association avec le diabète, l'hypercholestérolémie, les anomalies du métabolisme phosphocalcique
• Bicuspidies congénitales (deuxième cause : ++ chez les 30-70 ans)
  • Elles concernent 2% de la population et constituent un facteur de risque de fibrose et calcification
  • Association à la coarctation et la dissection aortique
• Rhumatisme articulaire aigu (~10% des cas)

Eléments de physiopathogénie

La constitution d'un obstacle valvulaire aortique entraîne une surcharge systolique → hypertrophie myocardique concentrique compensatrice permettant le maintien de la fraction d'éjection ventriculaire gauche (FEVG) et du débit cardiaque au prix d'une augmentation de la masse du ventricule et de la rigidité pariétale (→ augmentation de la pression auriculaire aboutissant à une insuffisance cardiaque à fraction d'éjection conservée ["diastolique"]) → développement progressif d'une insuffisance cardiaque à fraction d'éjection altérée ["systolique"] lors du dépassement de ces mécanismes d'adaptation.

Par ailleurs, l'augmentation de la masse du ventricule gauche majore les besoins myocardiques en oxygène et augmente la tension pariétale (diminuant ainsi la perfusion sous-endocardique), ce qui peut se traduire par une clinique angoreuse.

Clinique

• Longue phase asymptomatique. La clinique survient à un stade déjà avancé, traduisant une espérance de vie de 2-5 ans (6 mois en cas d'insuffisance cardiaque globale) !
• Angor dans 66% des cas (premier signe dans 33% des cas)
• Syncopes d'effort ou au repos sur arythmies
• Dyspnée (une dyspnée paroxystique nocturne est très évocatrice)
• Insuffisances cardiaques aiguës 
• Mort subite

On retrouve à l'examen :

• Tension artérielle habituellement basse avec un pincement différentiel. Une hypertension artérielle est cependant possible
• Souffle rude et râpeux systolique (entre B1 et B2) éjectionnel (crescendo-décrescendo) au foyer aortique et irradié dans les carotides

Examens complémentaires

• Electrocardiogramme :
  • signes d'hypertrophie ventriculaire gauche (déviation axiale gauche, SV1 + RV6 > 35 mm)
  • fréquents troubles de la repolarisation (diminution du ST et T négatives en D1-2, AVL, V5-6)
  • rares troubles de conduction
  • possibles épisodes de fibrillation auriculaire aux stades tardifs
• Radiographie thoracique :
  • possibles calcifications valvulaires, dilatation aortique post-sténotique
• Echographie cardiaque :
  • permet le diagnostic par le calcul de la surface aortique orificielle
  • recherche d'autres valvulopathies
  • évaluation des fonctions cardiaques
• IRM cardiaque
  • ​Rarement utile (échographie non ou peu contributive)
• Coronarographie, cathétérismes cardiaques :
  • Exclusion de lésions coronaires en cas de clinique angoreuse
  • Utiles en cas de discordance clinique-échographique
  • Dans le cadre d'un bilan pré-opératoire
• Epreuve d'effort :
  • de règle, cet examen est à proscrire en cas de sténose aortique symptomatique (risque de mort subite)

Prise en charge thérapeutique - Traitements

Prise en charge symptomatique (insuffisance cardiaque, angor, arythmies) si nécessaire.

Prise en charge de la sténose aortique proprement dite :

• Patients asymptomatique avec une fonction ventriculaire gauche normale :
  • Prophylaxie de l'endocardite
  • Surveillance clinique et échographique 1 x tous les 3 à 6 mois
• Patient symptomatique ou patient asymptomatique avec une altération de la fonction ventriculaire gauche ou sténose très serrée ou sténose d'aggravation rapide :
  • Remplacement valvulaire :
    • bioprothèse si > 70 ans (durée de vie limitée, pas de nécessité d'anticoagulation)
    • sinon valve mécanique (longue durée de vie, nécessité d'une anticoagulation par anti-vitamine K à vie)
    • En cas de patient non opérable : TAVI (remplacement valvulaire transcutané)