Sténose mitrale

Une sténose mitrale est une anomalie de la valve mitrale réalisant un obstacle valvulaire à l'éjection auriculaire gauche.

Etiologies

• Rhumatisme articulaire aigu = cause quasi exclusive
• Rarement : dégénératif, congénital, lupus érythémateux disséminé, polyarthrite rhumatoïde, methysergide, carcinoïdde pulmonaire,…

Eléments de physiopathogénie

L'obstacle à l'éjection auriculaire gauche entraîne une augmentation de la pression intracavitaire de l'oreillette gauche et sa dilatation progressive.

Ceci aboutit à la constitution progressive de :

• Insuffisance cardiaque gauche puis altération de la fraction d'éjection ventriculaire droite
• Augmentation du risque d'arythmies auriculaires (++ fibrillation auriculaire)
• Hypertension pulmonaire (épaississement des parois capillaires)

Clinique

Manifestations cliniques :

• Manifestation des arythmies auriculaires :
  • Syncopes et équivalents
  • Insuffisance cardiaque aiguë
  • Manifestations thrombo-emboliques (++ cérébrales)
• Dyspnée chronique d'apparition progressive, insuffisances cardiaques aiguës, toux, hémoptysies
• Oedèmes des membres inférieurs

La clinique est généralement exacerbée par les conditions augmentant les débit et fréquence cardiaques : effort, anémie, grossesse, thyrotoxicose, infections,...

A l'examen objectif (++ en décubitus latéral gauche) on peut retrouver :

• Souffle holodiastolique à l'apex +- B1 claquant (valve encore ouverte en début de systole ventriculaire), P2 claquant (hypertension pulmonaire)

Examens complémentaires

• Electrocardiogramme (ECG) :
  • On peut retrouver des signes de dilatation auriculaire gauche, d'hypertrophie ventriculaire droite et des épisodes de fibrillation auriculaire
• Radiographie thoracique :
  • On peut retrouver une dilatation de l'oreillette gauche +- du ventricule droit, des signes d'insuffisance cardiaque gauche chronique (épanchements pleuraux bilatéraux, "congestion pulmonaire") et des artères pulmonaires saillantes
• Echographie cardiaque :
  • L'échographie transthoracique suffit généralement à établir le diagnostic de sténose mitrale et à évaluer les fonctions cardiaques
  • L'échographie trans-oesophagienne est nécessaire pour exclure la présence d'un thrombus dans l'oreillette gauche
  • Exclusion d'autres valvulopathies
• Coronarographie, cathétérismes cardiaques :
  • Utiles en cas de discordance clinique-échographie. Evaluation hémodynamique, recherche de coronaropathies
  • Utilité en pré-opératoire

Prise en charge thérapeutique - Traitements

• Prise en charge médicale (++ gestion de l'insuffisance cardiaque et des arythmies) :
  • Restriction hydro-sodée
  • Privilégier les β-bloquants et diltiazem dans le traitement médicamenteux de l'insuffisance cardiaque (allonger la vidange auriculaire en réduisant la fréquence cardiaque)
  • Prise en charge des arythmies (anticoagulation systématique par anti-vitamine K en cas d'épisodes de fibrillation auriculaire)
    • Discuter une anticoagulation en l'absence de fibrillation auriculaire démontrée si le diamètre de l'oreillette gauche est > 50mm
  • Antibioprophylaxie de l'endocardite
• Prise en charge chirurgicale (commissurotomie, préférer prothèse si valve déformée ou insuffisance mitrale associée) ou percutanée (inflation d'un ballonnet, ++ si jeune avec valve non déformée et non calcifiée) si :
  • Symptomatique avec sténose serrée (< 1,5 cm²) à l'écho
  • Asymptomatique et/ ou sténose non serrée mais mise en évidence d'une hypertension pulmonaire post-capillaire