Syndrome de réponse inflammatoire systémique (SIRS), sepsis, sepsis sévère et choc septique

Un syndrome de réponse inflammatoire systémique (SIRS) est défini comme un état d'activation des cascades inflammatoires, qu'il soit ou non d'origine infectieuse.

Un sepsis est défini comme un SIRS d'origine infectieuse.

Un sepsis sévère est défini comme un sepsis avec un signe de faillite organique.

Un choc septique est défini comme un sepsis sévère ne répondant pas à un remplissage vasculaire.

Critères diagnostiques clinico-biologiques

On définit :

Réponse inflammatoire systémique (SIRS) : > 2 critères parmi	Température > 38,3 ou < 36 °C Fréquence Cardiaque > 90 bpm Rythme Respiratoire > 20 / minute Glycémie > 7,7 mmol/ l (138 mg/ dl) Leucocytose > 12000 ou < 4000 ou > 10% immatures Altération des fonctions supérieures Temps de Recoloration Capillaire > 2 secondes Lactatémie > 2 mmol/ l
Sepsis	SIRS + infection présumée ou identifiée
Sepsis sévère	Sepsis + un critère parmi : lactatémie > 4 mmol/ l hypotension artérielle avant remplissage (TAS < 90 mmHg ou PAM < 70 mmHg ou chute de > 40 mmHg) une dysfonction organique (rapport PaO2 / FiO2 < 300, créatininémie > 176 µmol/L (2 mg/ dl), INR > 1,5, thrombocytopénie < 100000/ mm³, Glasgow < 13, oligurie)
Choc septique	Sepsis sévère + hypotension artérielle malgré un remplissage vasculaire (20-40 ml/ kg) = nécessité d'administrer des amines
Choc septique réfractaire	Choc septique réfractaire à l’administration d’amines

Les critères d'inclusion d'un SIRS et d'un sepsis (la plupart des "syndromes grippaux" en rempliront les critères) sont donc très larges et recouvrent des réalités cliniques bien différentes. 

Chez les enfants en bas âge, les plus de 65 ans ou les immunodéprimés, les signes de septicémie peuvent être rares et discrets… l'état clinique pouvant sembler peu inquiétant jusqu'à la survenue d'un choc brutal et sévère → ces patients doivent bénéficier d'une antibiothérapie au moindre doute.

Le choc septique ressort plus largement des "chocs distributifs" qui incluent également les chocs purement inflammatoires (sur pancréatite aiguë, chirurgie majeure, brûlures étendues, polytraumas, microangiopathies thrombotiques), plus rares. La présence de marbrures est inconstante. La mortalité est supérieure à 50 % (≈ 40% lorsqu'il survient en intra-hospitalier) malgré une antibiothérapie empirique (adaptée dans 90 % des cas), soulignant l'importance d'une prise en charge urgente dès le stade de sepsis sévère.

Prise en charge des sepsis sévères et chocs septiques

• ABCDE et mesures supportives générales (cf "Arrêt cardio-respiratoire" et "Etats de choc")
• Prélever 2 à 3 paires d'hémocultures sur 10 minutes en différents lieux de ponction
• Rechercher tout foyer drainable chirurgicalement et retirer tout matériel susceptible d'être infecté
• Antibiothérapie empirique. Exemple de schéma :
  • Pas de foyer évident :
    • Communautaire, immunocompétent et pas d'antibiothérapie préalable :
      • Cefuroxime 1,5 g x 3 IV + amikacine 15 mg/ kg x 1 IV
    • Intra-hospitalier ou séjour récent en hôpital ou maison de repos ou immunodéprimé ou antibiothérapie préalable :
      • Ceftazidime ou céfépime 2g x 3 IV + amikacine 15 mg/ kg x 1 IV + vancomycine 1 g x 2 IV
      • Si suspicion de Gram négatif multirésistant (quelques Enterobacters, Kblebsiella, E. Coli,…) → remplacer la ceftazidime par méropénem 1 g x 3 IV
  • Foyer clairement identifié → traitement probabiliste en fonction
  • Evaluer l'opportunité d'un élargissement de spectre si pas d'amélioration clinique
  • Réévaluer le schéma en fonction des résultats d'examens
• Remplissage vasculaire : NaCl 0,9% 500 ml/ 15 minutes à répéter jusqu'à obtenir une PAM > 65mmHg ou une TAS > 90 mmHg (surveiller les signes d'apparition d'une insuffisance cardiaque aiguë : auscultation, SatO2, PaO2) ou colloïdes.
• En cas de dysfonction myocardique, si le remplissage est insuffisant ou d'emblée si PAM < 40 mmHg ou TAS < 70 mmHg → discuter rapidement l'administration de dobutamine ou noradrénaline IV
• Maintenir Hb > 8 g/ l (transfusions)
• Protéine C activée (Xigris) à discuter en cas de sepsis sévère avec au moins 2 dysfonctions organiques (evidence faible)
• Radiographie thoracique, examen microscopique des urines + autres examens complémentaires (échographies, CT-scanner,…) selon la clinique

Un calculateur de la pression artérielle moyenne (PAM) est disponible sur le site.

Bibliographie

Magder SA, The highs and lows of blood pressure: toward meaningful clinical targets in patients with shock, Crit Care Med., 2014 May

Vincent JL, Le manuel de réanimation, soins intensifs et médecine d'urgence, 2ème ed., Springer, 2007