Syndrome myasthénique de Lambert-Eaton (SMLE)

Le syndrome myasthénique de Lambert-Eaton (SMLE) résulte d'une insuffisance de libération présynaptique d'acétylcholine due à la présence d'anticorps dirigés contre les canaux calciques voltage-dépendants (anticorps anti-VGCC). Rare (≈ 1 cas pour 10 myasthénies gravis), il concerne principalement les hommes de plus de 40 ans (trois hommes pour une femme atteinte).

Dans plus de 70% des cas il rentre dans le cadre d'un syndrome para-néoplasique. 3% des patients atteints d'un carcinome bronchique à petites cellules (CBPC) seraient atteints.

Clinique

La clinique initiale est généralement une parésie symétrique des membres inférieurs (++ ceinture pelvienne et cuisses) avec fatigabilité sans amyotrophie. Les ROT sont diminués ou abolis.

Les signes céphaliques sont rares. Une atteinte du tronc, de la nuque et des membres supérieurs est souvent tardive. On observe une dysautonomie cholinergique dans 50% des cas (troubles de la motricité pupillaire, de la sudation, des sécrétions salivaires ou lacrymales, impuissance,…).

Les faiblesses des muscles respiratoires susceptibles d'entraîner une détresse respiratoire sont rares et tardives.

Etiologies et pathologies associées

Association à :

• 60% : un cancer intra-thoracique (++ CBPC dans 90% des cas)
• 10% : autre cancer : sein, estomac, colon, rein, prostate, vessie, voies biliaires, lymphomes,…
• 15% : autre patho auto-immune : Biermer, Sjögren, dysthyroïdies, myasthénie gravis,…
• Association éventuelle à d'autres syndromes para-néoplasiques (++ SIADH > cérébelleux,…)
• Isolé dans 15% des cas.
• Rôle étiologique débattu des immunothérapies anti-cancéreuses.

Examens complémentaires

L'association d'une clinique compatible avec un syndrome myasthénique avec une séropositivité aux Ac anti-VGCC ou un pattern EMG caractéristique suffit à affirmer le diagnostic.

Electromyographie

Pattern caractéristique : potentiel moteur d'action de repos d'amplitude très diminué et dont l'amplitude augmente de > 50% immédiatement après effort max ou incrément des réponses motrices sous stimulations répétitives à hautes fréquences (20-50 Hz). Se / Sp de 97% / 99%.

L'EMG standard est habituellement normal. L'EMG en fibre unique (électromyopgrahiste spécialisé) est par contre très sensible bien qu'indiscernable du pattern d'un autre syndrome myasthénique.

Biologie

VS, hémato-CRP, iono, recherche hémopathie, FAN, ANCA, TSH, Ac anti-VGCC (Se 95%, Sp de 98%, 2 à 3% des patients ayant un CBPC sans syndrome myasthénique étant séropositifs).

Scanner thoracique 

Systématique à la recherche d'une néoplasie bronchique.

Divers

Recherche d'une autre néoplasie si CT-thorax négatif : PET-CT full body, écho seins / mammographie, OGD, CT-scan abdo, écho foie-voies biliaires, écho reins, colonoscopie, cystoscopie, écho prostate,…

Si bilan négatif, suivi clinique avec CT-thorax 1x/ 6 mois minimum 2 ans.

Prise en charge thérapeutique - Traitements

• Traitement étiologique :
  • Si syndrome paranéoplasique ou association à une maladie systémique → traitement de la maladie de fond → amélioration inconstante du SMLE
  • En cas de survenue d'un SMLE au cours d'une immunothérapie anti-cancéreuse, pas d'EBM mais shift thérapeutique habituellement réalisé
• Traitement symptomatique :
  • La 3-4 diaminopyridine 5 à 15mg 3 à 4x/j PO entraîne souvent une amélioration avec peu d'ES. Possible potentialisation par pyridostigmine (peu efficace seule).
    • Alternative : chlorhydrate de guanidine, efficace mais nombreux effets secondaires
  • En 2^ème choix, échec de la 1^ère ligne, évolution sévère ou survenues de crises : corticothérapie, azathioprine, Ig IV, électrophorèses (idem que pour myasthénie AI)

Bibliographie

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