Tachycardie ventriculaire (TV)

Une tachycardie ventriculaire (TV) est une arythmie définie comme un rythme rapide (> 100 bpm) régulier d'origine ventriculaire. Le risque d'évolution vers une fibrillation ventriculaire (FV) est important. A l'exception des rares cas survenant sur cœur sain, la TV est associée à un très mauvais pronostic cardio-vasculaire.

Etiologies

• Cardiopathies ischémiques (~ 75% des cas)
  • La survenue à > 48 heures de l'ischémie, la présence d'une ischémie résiduelle ou une fraction d'éjection ventriculaire < 35% sont particulièrement de mauvais pronostic
• Cardiomyopathies dilatées ou hypertrophique
• Dysplasie arythmogène du ventricule droit (à rechercher en cas de TV avec aspect de retard gauche, survient ++ à l'effort)
• Valvulopathies évoluées
• Cardiopathies congénitales
• Iatrogènes (antiarythmiques de classe I, cause devenue très rare)
• Syndrome du QT long
• TV idiopathique

Clinique

La symptomatologie est variable, dépendant essentiellement de la fonction cardiaque sous-jacente :

• Palpitations, dyspnée, oedème pulmonaire aigu, oedèmes des membres inférieurs,…
• Une intolérance hémodynamique est surtout à craindre en cas de TV rapide (> 150 bpm) et soutenue (> 30 secondes) : syncopes, choc, arrêt cardio-respiratoire et mort subite

A l'examen on peut noter : ondes canons jugulaires (traduisant une contraction auriculaire contre une tricuspide fermée), tachycardie régulière, B1 variable.

Electrocardiogramme (ECG)

Tachycardie ventriculaire (TV)

Une TV doit toujours être évoquée face à une tachycardie à QRS larges. En cas de doute entre une TV et une tachycardie supraventriculaire avec bloc de branche, toujours considérer comme une TV jusqu'à preuve du contraire.

• Tachycardie
• QRS > 0,12 secondes
• Lorsqu'elle est discernable, l'activité auriculaire est dissociée
• La présence de séquelles d'infarctus ou un QRS très large sont en faveur d'une TV. En cas d'aspect du QRS en "oreilles de lapin" en V1, un 1^er pic plus important que le second plaide pour une TV.
• Toujours rechercher l'existence d'un QT long sur le dernier ECG connu

Examens complémentaires à distance

• Holter du rythme cardiaque de 24 heures (extrasystoles supra-ventriculaires intercritiques ? Perte de la variabilité sinusale ?)
• Epreuve d'effort si possible (ischémie ?)
• Bilan de l'éventuelle cardiopathie sous-jacente (échographie cardiaque, coronographie,…)
• Examens invasifs en cas de TV soutenue : exploration électrophysiologique endocavitaire (déclencher la TV pour confirmation diagnostique, localisation et identification d'un antiarythmique efficace)

Prise en charge thérapeutique - Traitements

• En aigu :
  • Instabilité hémodynamique, mauvaise tolérance clinique ou TV réfractaire au traitement médical → cardioversion électrique, sous anesthésie générale si le patient est conscient, prise en charge d'un arrêt cardio-respiratoire le cas échéant
  • Stabilité hémodynamique → procaïnamide : bolus 100 mg IV en 2 à 5 minutes +- à répéter (maximum 1 g, stop si hypotension artérielle ou élargissement du QRS > 150% de la valeur initiale) puis entretien par perfusion de 2 à 6 mg/ minute IV continue
    • Alternatives : lidocaïne, sotalol, amiodarone. La lidocaïne est à préférer en cas de suspicion de syndrome coronarien aigu : 100 à 150 mg en bolus IV à relayer par 1,5 à 4 mg/ minute IV durant 24 heures
• En chronique :
  • Traitement étiologique si possible
  • Prophylaxie en cas de survenue d'un syndrome coronarien aigu par β-bloquant
  • Envisager la mise en place d'un défibrillateur, l'ablation par radiofréquence d'un éventuel foyer identifié,…