Tachycardies jonctionnelles et syndromes de pré-excitation ventriculaire

Les tachycardies jonctionnelles et les syndromes de pré-excitation ventriculaire sont des arythmies définies comme des tachycardies régulières de type supraventriculaire ayant leur origine au niveau du nœud auriculo-ventriculaire (NAV).

Réentrée intra-nodale

Etiopathogénies

L'immense majorité de ces arythmies procèdent par un mécanisme de réentrée.

En cas de réentrée intranodale, il existe au sein du NAV deux voies de conductions :

• Une voie lente (courte période fractaire)
• Une voie rapide (longue période réfractaire)

En cas d'extrasystole auriculaire, l'influx parcoura uniquement la voie lente (la voie rapide sera encore en période réfractaire de la par la dépolarisation précédente. Pour peu que le temps de conduction soit suffisamment long, la voie rapide aura le temps de sortir de sa période réfractaire → conduction rétrograde de l'influx, déclenchant la tachycardie.

La réalité est sans doute parfois plus complexe, et la possibilités de voies supplémentaires est suggérée par certains patients dont les aspects électrocardiographiques varient au fil du temps.

D'autres tachycardies jonctionnelles ont pour origine l'existence d'un circuit composé d'une voie nodale (conduction lente) et d'un faisceau accessoire (conduction rapide, période réfractaire plus longue) = syndromes de préexcitation = syndrome de Wolff-Parkinson-White (voie accessoire = faisceau de Kent = voie auriculo-ventriculaire). Une partie du ventricule est ainsi dépolarisée par la voie accessoire. La tachycardie orthodromique peut être déclenchée suite à :

• Une extrasystole auriculaire : la voie accessoire étant en période réfractaire, l'influx ne descend que par le NAV, puis remonte par la voie accessoire.
• Une extrasystole ventriculaire : la voie principale est en période réfractaire, l'infllux remonte par la voie accessoire

Beaucoup plus rarement, la tachycardie peut être antidromique lorsque la période réfractaire du faisceau de Kent est plus courte que celle de la voie principale.

Clinique

Très variable : asymptomatique (++ chez les patients âgés), accès de palpitations récurrents de durée variable, parfois notion d'épisodes dans l'enfance, lipothymies, syncopes,… Le fait de pouvoir ralentir ou stopper une tachycardie par des stimulations vagales (massage du sinus carotidien, eau glacée sur le visage, respiration profonde, valsalva) est suggestif d'une origine jonctionnelle. L'exercice, le café, le tabac, l'alcool et les émotions sont des facteurs favorisant les accès.

Wolff Parkinson White en intercritique

Particularité du syndrome de pré-excitation : les patients ont généralement < 50 ans (cette prédominance chez les jeunes s'explique probablement du fait que chez les plus âgés les symptômes sont moins ressentis et qu'il existe une dégénérescence du faisceau accessoire liée à l'âge), clinique plus frustre, influence du système nerveux autonome (SNA) et des facteurs favorisants moins importante. Les accès sont plus persistants (de quelques jours à quelques années), ne cèdent généralement qu'avec un traitement intra-veineux (IV) et induisent une cardiomyopathie dilatée réversible à l'arrêt de l'arythmie. Une fibrillation auriculaire associée n'est pas rare.

Electrocardiogramme

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  Tachycardie supra-ventriculaire

  Fréquence ventriculaire de 130 à 280 bpm, rythme régulier
• QRS fins, changeant parfois d'aspect 1 x sur 2
• Onde P rétrograde négative dans certaines dérivations, absorbée dans les QRS dans d'autres
• En intercritique en cas de W-P-W : [PR] < 0,12 secondes et onde delta (partie du ventricule activée par la voie accessoire)

Prise en charge thérapeutique - Traitements

• En aigu :
  • Hémodynamiquement instable (rare) → cardioversion électrique en urgence, admission aux soins intensifs ou en unité coronaire
  • Hémodynamiquement stable et rythme régulier :
    • En 1ère intention : manœuvres vagales (compression du sinus carotidien 5 à 10 secondes, valsalva, gorgée d'eau glacée) sous monitoring et par un praticien expérimenté
    • En cas d'échec : adénosine IV 20 à 40 mg
    • En cas d'échec : antiarythmiques I ou II
    • En cas d'échec : cardioversion électrique
• En chronique :
  • Accès rares et résolutifs → abstention, simple suivi clinique et électrocardiographique
  • Dans les autres cas :
    • En 1ère intention : ablation par radiofréquence du circuit de réentrée
    • En cas de refus, de contre-indications ou d'échec : β-bloquants