Torsion du cordon spermatique (torsion testiculaire)
Date de dernière édition : 4/10/2023
Une torsion du cordon spermatique, ou torsion testiculaire, est une strangulation d'un cordon spermatique entraînant une ischémie testiculaire. Elle connaît un pic de fréquence chez le nouveau-né et l'adolescent.
Il s'agit d'une urgence chirurgicale à évoquer devant toute douleur testiculaire avec ou sans notion de trauma et à considérer comme diagnostic présomptif jusqu'à preuve du contraire chez tous les patients âgés de moins de 21 ans.
Eléments de physiopathologie
 Vascularisation testiculaire |
Les testicules sont vascularisés par les artères testiculaires (ou spermatiques), crémastériques et déférentielles cheminant ensemble dans le cordon testiculaire en aval de l'orifice inguinal superficiel. Il n'y a pas de suppléance vasculaire. Toute striction du cordon entraîne donc une ischémie testiculaire.
Les causes directes d'une torsion testiculaire restent discutées. Il est cependant bien établi qu'une telle torsion ne peut survenir qu'en cas d'anomalie anatomique pré-existante autorisant une rotation axiale du cordon.
L'interruption du flux vasculaire entraîne rapidement une ischémie du testicule. Celui-ci étant très dépendant de l'apport en oxygène, des lésions irréversibles s'établissent très précocement. On considère ordinairement que la perte de fertilité du testicule est la règle en cas de durée d'ischémie dépassant six heures et celle de la fonction endocrine, le tissu périphérique étant moins sensible à l'ischémie que le tissu germinal, pour une durée dépassant huit heures.
On distingue différents types de torsions testiculaires :
- Torsion intravaginale (rotation du testicule), forme la plus fréquente, survenant sur une anomalie de la vaginale (souvent bilatérale), le testicule y étant anormalement mobile
- Torsion supravaginale (rotation du testicule et de la vaginale) survenant en cas d'absence ou de retard d'accolement de la vaginale aux autres tuniques scrotales. Cette forme est particulièrement à risque de nécrose
- Très rarement : torsion interépididymotesticulaire, torsion d'un testicule ectopique
A noter qu'une possible atteinte testiculaire contro-latérale par un mécanisme auto-immun (production d'auto-anticorps) au décours d'une torsion testiculaire est toujours controversée.
Les torsions des annexes testiculaires sont d'un tout autre pronostic et prise en charge et abordées comme diagnostic différentiel dans un article séparé.
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Clinique
Une torsion testiculaire est caractérisée typiquement par :
- Douleur testiculaire intense ++ unilatérale et d'emblée maximale
- Eventuels vomissements
- Agitation sans position antalgique
- Testicule fréquemment ascensionné (signe de Gouverneur) et toujours très douloureux à la palpation
- Possible caractère inflammatoire et patient (sub)-fébrile, ++ si évolué (la présence de fièvre ou d'un caractère inflammatoire ne suffit donc pas à récuser le diagnostic au profit d'une infection).
- Eléments très évocateurs mais peu fréquents : épisodes de "sub-torsion" (épisodes douloureux spontanément résolutifs précédant la torsion).
- Elle survient généralement spontanément sans facteur déclenchant mais suit parfois un trauma ou un exercice physique
Plus rarement :
- La clinique peut être initialement frustre et trompeuse (ex : douleurs référées en abdominal bas sans signe péritonéal conduisant à des diagnostics de viroses, intoxications alimentaires ou douleurs fonctionnelles, retardant la prise en charge).
- Forme particulière : torsion de testicule ectopique, à évoquer devant de violentes douleurs abdominales avec un hémiscrotum vide.
L'évolution naturelle se fait vers la nécrose du testicule ou son atrophie. Plus rarement, la torsion peut se résoudre spontanément ("sub-torsion") mais elle est alors à haut risque de récidive.
De règle, toute douleur testiculaire unilatérale brutale chez un patient de moins de 21 ans doit être considérée comme une torsion testiculaire jusqu'à preuve du contraire et faire envisager une exploration chirurgicale en urgence. Toute douleur abdominale intense chez un patient de moins de 21 ans doit faire examiner son scrotum.
Diagnostics différentiels
Les diagnostics différentiels sont ceux d'une bourse douloureuse, voire d'une douleur abdominale aiguë basse selon les présentations cliniques.
Le principal diagnostic différentiel reste l'hernie étranglée, mais dans ce cas, le testicule n'est pas le site douloureux principal.
La torsion d'une annexe testiculaire partage les mêmes caractéristiques que la torsion testiculaire mais avec généralement les différences notables suivantes : douleur spontanée moins intense, testicule non douloureux à la palpation, absence de signe de Gouverneur, absence de menace quant à la fonction testiculaire.
Examens complémentaires et diagnostic
Le diagnostic est de règle évoqué par la clinique et confirmé ou infirmé par l'exploration chirurgicale (simple et grevée d'un taux négligeable de complications).
L'échographie-doppler peut établir le diagnostic (absence de flux artériel, augmentation du volume testiculaire, hypo-echogénicité testiculaire, augmentation de volume et hétérogénéité épididymaire), mais ne peut en aucun cas retarder l'intervention en cas de clinique évocatrice ni la récuser (les faux négatifs ne sont pas rares). Sa place est donc limitée aux cas où la probabilité diagnostique est faible (douleurs abdominales basses, patient de plus de 21 ans,...).
Prise en charge thérapeutique - Traitements
Il s'agit d'une urgence chirurgicale absolue : orchidotomie et détorsion en cas d'ischémie réversible, orchidectomie en cas d'ischémie irréversible. Idéalement, l'intervention doit être pratiquée endéans les 6 heures du début des symptômes pour espérer préserver la fonction testiculaire. Avertir le patient et sa famille que l'orchidectomie de nécessité peut s'avérer nécessaire.
Le traitement médical est limité à la prise en charge anti-douleur (morphiniques !).
Auteur(s)
Dr Shanan Khairi, MD