Troubles de la vigilance

La vigilance est le degré d'activation global des fonctions cérébrales. On en définit différents degrés d'altérations pathologiques :

• Obnubilation = ralentissement de toutes les fonctions de la conscience → réponses correctes mais lentes, fatigabilité et diminution de la concentration
• Stupeur = alternance de périodes d'éveil imparfait avec des périodes de somnolence pathologique. Les fonctions de la conscience se limitent à l'exécution de consignes verbales élémentaires ou à l'orientation correcte de mouvements aux stimuli nociceptifs → les yeux peuvent s'ouvrir, pas de réponse verbale mais le patient peut exécuter quelques ordres élémentaires et réagit adéquatement aux stimuli intenses
• Coma = trouble de la vigilance empêchant l'évaluation clinique des fonctions de la conscience, qu'une activité corticale soit présente ou non. Défini arbitrairement par un score inférieur ou égal à 8/15 sur l'échelle de Glasgow. Se traduit grossièrement par une persistance de la fermeture des yeux et une absence de réponse aux stimuli (ou seulement à la douleur).

Ces états, signant une souffrance focale ou diffuse de l'encéphale, sont des urgences médicales s'ils ne peuvent être rapportés à un état connu, qu'il sont d'apparition rapide et de caractère fluctuant et en cas de forte présomption d'origine organique. Ils représentent ~ 30% des admissions des > 65 ans dans les services d'urgences toutes étiologies confondues.

Les syndromes confusionnels et les encéphalopathies (cf chapitres correspondants) sont des entités comprenant généralement une altération de la vigilance de degré variable. Leurs étiologies, prises en charge diagnostiques et thérapeutiques sont similaires.

Prise en charge urgente

Assurer les fonctions vitales et premières mesures

• monitoring (TA, FC, RR, T°, Sat02) + auscultation cardio-pulmonaire + glycémie au doigt - Evaluation ABCDE
• libérer les voies respiratoires (retirer dentier !), au besoin : oxygénothérapie, ventilation non invasive ou intubation (curarisant auparavant si trismus ou convulsions), prise en charge d'un choc au besoin, lutter contre l'hyper et l'hypothermie
• maintenir la pression artérielle moyenne (PAM) à > 80 mmHg, tolérer une hypertension artérielle (HTA) sauf si défaillance cardiaque, dissection aortique ou urgence hypertensive,…
• perfusion IV (sérum physiologique ou G5% si suspicion d'hypoglycémie), y ajouter un complexe de vitamines B1-B6 (1g/ jour) et PP (500 mg/ jour).
• minerve cervicale en cas de notion de trauma
• Suspicion anamnestique ou clinique d'intoxication → antidotes (flumazénil si benzodiazépines = test diagnostique, naloxone si opiacés,…), charbon de bois, appel centre anti-poison
• Suspicion d'hypertension intracrânienne (HTIC) → position ½ assise + ventilation mécanique avec hyperventilation + mannitol 20% 0,25-1 g/ kg IV en 20 minutes → CT-scanner cérébral + avis neurochirurgical

Traiter l'agitation si besoin

Agitation aiguë : zyprexa IM 2,5 mg. Agitation sub-aiguë : zyprexa 2,5-5 mg PO au soir, risperdal 0,25-0,5 mg 2 x/ jour ou haldol PO 0,5-1 mg 3x/ jour.

Examens urgents

• Glycémie → hypo ou hyperglycémie?
• Gazométrie avec carboxyHb
• Biologie : alcoolémie, glycémie, iono, fonctions rénale et hépatique, hématogramme, formule, VS et CRP, hémostase, ammoniémie, CO, fonction thyroïdienne, cortisol, CK., lactates, osmolalité plasmatique [coma diabétique hyperosmolaire], toxiques selon suspicion
• Hémocultures si hypo ou hyperthermie ou signes septiques, envisager une ponction lombaire (en 2de intention et après CT-scan cérébral ! instaurer d'abord une antibiothérapie si supicion méningo-encéphalite)
• Urines : examen microscopique, tigette, cultures, screening toxicologique, cétones [coma diabétique acidocétosique]
• Electrocardiogramme (ECG) → infarctus? Arythmies ?
• Radiographie thoracique
• CT-scanner (IRM) cérébral : systématique en l'absence d'évidence toxique/ métabolique ! Une IRM devra toujours être pratiquée en cas de CT N et de persistance d'incertitude étiologique.
• Electro-encéphalogramme → exclusion d'un état de mal épileptique (! Jusqu'à 10% des syndromes confusionnels seraient des états de mal non convulsivant selon certaines séries - généralement secondaires à une encéphalopathie toxico-métabolique) + éventuelle orientation étiologique
• Autres (prélèvements gastriques, angio, IRM fonctionnelle, fonds d'oeil,…) selon contexte

Hétéro-anamnèse

Antécédents, traitement, drogues, lieu et circonstances de survenue, mode évolutif, premiers symptômes,…

• Séjour récent dans les tropiques → neuropaludisme ?
• Installations vétustes → intoxication au CO ?
• Antécédents psychiatriques → tentative de suicide ?
• Diabétique → hypoglycémie ?
• Début par syndrome confusionnel → encéphalopathie métabolique ?
• Notion de céphalées et vomissements → HTIC ?
• Notion de déficits neurologiques focaux → lésion cérébrale ? Hypoglycémie ?
• Notion de mouvements tonico-cloniques → état de mal épileptique ?
• …

Examen clinique

Buts :

• Evaluer la sévérité du trouble de la vigilance
• Dépister les complications
• Exclure une lésion neurologique focale ou un été de mal épileptique
• Recherche étiologique

Les signes neurologiques sont à interpréter en fonction de la médication, de la présence d'éventuelles lésions traumatiques et de l'état hémodynamique.

Evaluer la profondeur du trouble de la vigilance

Score de Glasgow (valeur pronostique validée uniquement pour les trauma crânien, utilité pour le suivi) :

OUVERTURE DES YEUX (4)	Spontanée	4
	Sur ordre	3
	A la douleur	2
	Aucune	1
REPONSE MOTRICE (6)	Sur ordre	6
	Chasse la douleur	5
	Retrait à la douleur	4
	Flexion stéréotypée à la douleur	3
	Extension stéréotypée à la douleur	2
	Aucune	1
REPONSE VERBALE (5)	Orientée	5
	Réponses confuses	4
	Mots inappropriés	3
	Mots incompréhensibles	2
	Aucune	1

En cas de coma (Glasgow < 8) → échelle de Liège (réflexes du tronc - ! la plupart sont dangereux, risque d'induire une arythmie ou de décompenser une lésion traumatique méconnue) :

Fronto-orbitaire	5	Taper sur la base du nez → fermeture des paupières
Oculo-céphalique vertical et Oculo-vestibulaire vertical	4	Oculo-céphalique = mouvement de la tête → mouvement opposés des yeux Oculo-vestibulaire = eau froide dans conduit labyrinthique → mouvement opposé des yeux avec nystagmus
Photomoteur	3	Pupilles réactives
Oculo-céphalique horizontal et Oculo-vestibulaire horizontal	2
Oculo-cardiaque	1	= induction d'une bradycardie à la pression des globes oculaires
Rien	0

Evaluer le risque de complications

• Propres au trouble de la vigilance
  • Rechercher des signes d'insuffisance respiratoire et d'inhalation gastrique
  • Auscultation, rythme respiratoire, saturation en oxygène, radiographie thoracique, rechercher chute de la langue ou apnées
  • Eviter sonde gastrique/ test du réflexe nauséeux avant sécurisation des voies aériennes
  • Rechercher des signes de défaillance circulatoire
• Propres à l'étiologie

Motricité des membres, de la face et réactions vocales

• Estimation grossière de la profondeur du trouble de la vigilance : motricité spontanée, ouverture des yeux spontanée,… réponse à la stimulation non douloureuse et douloureuse centrée et latéralisée (friction sternum, pression unguéale/ sus-orbitaire, compression post des branches montantes des mandibules) → orientée ? évitement ?. Une réponse lente stéréotypée s'appparente plus à un trouble du tonus.
• Recherche de déficits focaux

Tonus

Comas → hypotoniques en règle

• Hypertonie rigide → Intoxications ? (CO, butyrophénones, phénothiazines, strychnine) Syndrome malin sérotoninergique ou des neuroleptiques ?

Cependant, des postures toniques sont fréquentes et évoquent des lésions mécaniques ou vasculaires :

• "Décortication" = membre supérieur en flexion-pronation + membre inférieur en extension → lésions des voies pyramidales sus-tentorielles ?
• "Décérébration" = extension des membres +- du tronc et trismus → lésions des voies pyramidales au niveau du tronc cérébral ?
• ! ces postures se rencontrent aussi en cas d'hypoglycémies, des états hyperosmolaires et des encéphalopathies métaboliques (++ hépatiques) !

Signes cortico-spinaux

• Hyper-réflexie → processus encéphalique focal ? hypoglycémie ?
• Babinsky → processus encéphalique focal ? hypoglycémie ? intoxication aux neuroleptiques ?
• Syndrome pyramidal bilatéral inexpliqué → hémorragie sous-arachnoïdienne (→ faire une ponction lombaire en cas de CT-scanner normal) ? Lésion médullaire ?

NB : l'hypertonie peut entraîner une hyper-réflexie et une polycinésie

Mouvements anormaux

Au stade de coma :

• Mouvements tonico-cloniques → Etat de mal épileptiques ?
• Myoclonies → Etat de mal épileptique ? Coma post-anoxique ? Coma métabolique ou septique ?
• Tout autre mouvement anormal (athétose, chorée, astérixis, tremblement) élimine de règle un trouble majeur de la vigilance.

Avant le coma :

• Myoclonies (++ astérixis), tremblement → encéphalopathie toxico-métabolique (++ septique et hépatique) ? encéphalopathie hypercapnique ?

Respiration

• Généralement : respiration spontanée lente et régulière
• Comas profonds → éventuelles pauses, limitation à des soupirs ou arrêt respiratoire
• Hyperventilation → lésion du toît du mésencéphale ? acidoses (métabolique, lactique post-anoxique, intoxication) ? hypoxie (! Pneumonie d'inhalation ! Embolie pulmonaire !) ? Fièvre ? Sepsis ?
• Cheyne-Stokes = mouvements respiratoires d'amplitude et de fréquence variable de façon cyclique → lésions diencéphalique ou mésencéphaliques hautes ? Coma métabolique ? Insuffisance cardiaque ?
• Kussmaul = survenue de pauses, au moins en fin d'inspiration → atteinte de la protubérance inférieure ? acidose métabolique (diabétique ?) ?
• "Ataxique" = respiration irrégulière entrecoupée de pauses, pré-agonique → souffrance bulbaire ? → risque d'arrêt respiratoire imminent 

→ indication d'intubation. '

• Hoquet permanent → lésions  bulbaires ou protubérantielles étendues ?
• "Gasp" = mouvement respiratoire unique de grande amplitude → fréquent dans les lésions neurologiques étendues (++ comas post-anoxiques)

Position et motricité spontanée des paupières

Lors des comas peu profonds et en l'absence de curarisation, une occlusion incomplète des paupières suggère une diplégie faciale.

Clignement à la menace → signe un coma peu profond ou une simulation, permet l'étude des champs visuels

Absence de réflexe cornéen → signe une dysfonction homolatérale de la protubérance, du V ou du VII

Pupilles

• Anisocorie → processus cérébral focal ? toxiques ?
• Myosis bilatéral → intoxication aux opiacés (→ naloxone !) ou organophosphorés ? Uni ou bilatéral → lésions hypothalamiques (engagement central ?), du pont, du bulbe ou de la moelle cervicale ?
• Mydriase aréflectique unilatérale → compression du III (engagement temporal ? anévrisme ?) ?
• Mydriase aréflectique bilatérale → intoxications (atropine, antidépresseurs, anti-histaminiques, anticholinergiques, imipraminiques, organophosphorés, barbituriques,…) ? Détresse neurologique extrêmement sévère (hypothermie, encéphalopathie post-anoxique, mort cérébrale, hypertension intracrânienne décompensée ?)
• Taille semblant normale mais aréflexie pupillaire → lésion bilatérale du toit du mésencéphale (destruction des noyaux d'Edinger-Westphall) ?

Oculomotricité extrinsèque

Les yeux sont généralement en position axiale ou en légère divergence.

• Déviation latérale conjuguée stable → lésion sus-protubérantielle (++ encéphalique) homolatérale ? lésion protubérantielle controlatérale ?
• "Crises oculogyres" = déviation latérale conjuguée instable → crise épileptique ?
• Skew deviation → lésion du tronc, cervelet, (sous)-thalamique ?
• Nystagmus retractorius → atteinte périaqueducale ?
• Opsoclonies = mouvements oculaires conjugués anarchiques → lésion du tronc ou du cervelet ?

La recherche des réflexes oculocéphaliques et oculovestibulaires présente peu d'intérêt (peu spécifiques, sensibles aux médicaments et toxiques, intérêt uniquement lorsqu'elles sont normales pour démontrer l'intégrité des structures impliquées) et est dangereuse tant que ne sont pas formellement exclues une hypertension intracrânienne ou une lésion cervicale → à proscrire.

Divers

• Hyperthermie → infection (cause ou complication) ? intoxication (IMAO, AAS, anesthésiques volatils, neuroleptiques, sérotoninergiques) ? sevrage (dopaminergiques) ? lésion hypothalamique (cause rare) ? AVC ? Hémopathie maligne ? Hémolyse toxique ou drépanocytaire ? état de mal tonico-clonique prolongé ?...
• Hypothermie → intoxication (barbituriques, alcool,…) ? hypothyroïdie ? choc ?
• Signes méningés → méningite ? HSA ? coup de chaleur ?
• Signes de trauma ou de toxicomanie IV
• Purpura cervicothoracique ou pétéchies sous-conjonctivales → embolie graisseuse ?
  • Signes cutanés : déshydratation (coma diabétique hyperosmolaire), cyanose (insuffisance respi), pâleur (choc, hémorragie, hypoglycémie), ictère (coma hépatique), hyperpigmentation (Addison, urémie), hémorragies cutanées/ pétéchies (syndrome hémorragique, méningoccocémie)
• Globe vésical ou anurie → intoxications ?
• Haleine :
  • Alcool ?
  • Acétone → coma diabétique ?
  • Urine → coma urémique ?
  • Ammoniaque → coma hépatique ?
  • Amandes amères → cyanures ?
  • Ail → organophosphorés ?

 Recherche de signes d'appels des principaux comas toxiques exogènes

Alcool	Foetor alcoolique, hypothermie, hypoglycémie
Organophosphorés (alkylphosphates) (insecticides/laques)	Haleine à odeur d'ail, myosis, hypersécrétion bronchique, hypersalivation, vomissements, sueurs
Atropine, antihistaminiques, antidépresseurs tricycliques	Mydriase, fièvre, tachycardie, érythème cutané, muqueuses sèches, agitation motrice, hyper-réflexie
Barbituriques, benzos	Dépression cardio-respi, hypothermie, hyporéflexie, hypotonie
CO	Peau rose, spasmes muscus, acidose muscu
Méthanol, éthylène glycol	Haleine à l'odeur de solvant, acidose lactique
Neuroleptiques	Spasmes musculaires, torticolis, trismus, protrusion de la langue
Paracétamol	Insuffisance hépatique aiguë avec ictère, acidose métabolique, vomissements
Opiacés	Myosis, dépression cardio-respi, œdème pulmonaire
Salicylés	Hyperventilation avec alcalose respi (puis éventuellement acidose métabolique), sueurs, fièvre, crises épileptiques
Cyanures	Haleine à l'odeur d'amande amère, visage rouge vif

Divers

Prise en charge générale :

• équilibrer ionogramme, glycémie, saturation en oxygène,…
• alimentation par sonde naso-gastrique (ou IV)
• protection gastrique, prévention des escarres, prévention thrombo-embolique ?
• supplémentation vitaminique (B1, B6, PP, B12) IV systématique

Principaux mécanismes et étiologies des coma

Les étiologies les plus fréquentes sont : traumatiques, toxiques, métaboliques et septiques. Un processus intracrânien est toujours à exclure. Une même étiologie induit généralement la mise en route de plusieurs mécanismes, tous à corriger, conduisant au coma. En outre, différentes étiologies tendent à se cumuler rapidement chez les patients admise en soins intensifs. → bilan exhaustif.

MECANISMES ETIOLOGIES	Métabolique/ Toxique	Processus expansif sus-tentoriel	Atteinte de la FRAA ou bithalamique	Phénomènes épileptiques
Traumas	Délabrements ou brûlures étendues Embolie graisseuse Electrocution	HED, HSD, HSA, HIC Contusions Oedèmes post-électrocution	HED, HSD, HSA, HIC Contusions	HSD, HSA, HIC Embolie graisseuse Electrocution Séquelle corticale
Infections	Méningite / Encéphalite Neuropaludisme Sepsis SIADH	Abcès / Empyème Œdème cérébral toxique	Abcès/ Empyème LEMP	Encéphalite Abcès/ Empyème Séquelle corticale
Toxiques/ médocs	Intoxs : alcool, BZD, morphiniques, barbituriques, neuroleptiques, carbamate, CO,… Encéphalopathies : valproate, antimitotiques, ciclosporine,… Acidose lactique : biguanides Syndrome malin des neuroleptiques/ sérotoninergiques Sevrage : dopaminergiques	Syndrome de Reye		Toxiques épileptogènes : imipraminiques, isoniazide, pénicilline, AAS, atropine,… Sevrage d'anti-épileptique Sevrage éthylique
Métaboliques	Hypoglycémies Dysosmolarité Dysnatrémie Dyscalcémie Dysmagnésémie Hypophosphorémie Acidose hypercapnique Insuffisance hépatique/ rénale Dysthermie Anoxie aiguë / séquelle Wernicke Pancréatite Embolie gazeuse	Œdème postanoxique Correction trop rapide d'une hyperosmolarité		Anoxie aiguë/ séquelle Dysomolarité Dyscalcémie Hyperthermie Dysglycémie Embolie gazeuse
Endocrinopathies	Insuffisance thyroïdienne/ surrénalienne/ panhypophysaire Acidocétose diabétique Hyperparathyroïdie SIADH			Hyperthyroïdie
AVC	HSA Vasospasme TVC étendue Hydrocéphalie (inondation ventriculaire) Encéphalopathie hypertensive	AVC HH massif AVC ischémique malin Œdème sur TVC Encéphalopathie hypertensive	AVC du tronc AVC bithalamique Infarctus cérébelleux œdémateux TVC de la veine de Galien	AVC hémisphérique TVC avec infarctus cortical Encéphalopathie hypertensive Séquelles corticales
Maladie épileptique	Intoxication aux anti-épileptiques Encéphalopathie au valproate			Traitement insuffisant Intoxication ou effet paradoxal des anti-épileptiques Etat de mal inaugural
Tumeurs intracrâniennes	Hydrocéphalie Méningite carcinomateuse RXth panencéphalique Encéphalopathie sur chimiothérapie (méthtrexate, cisplatine,…) Insuffisance panhypophysaire SIADH	Tumeur Œdème tumoral Hémorragie tumorale	Tumeur de la fosse post Radionécrose du tronc	Tumeur hémisphérique/ méningée Encéphalopathe sur chimiothérapie (méthotrexate, cisplatine,…)
Maladies "systémiques"	Encéphalopathie lupique	Lésion inflammatoire expansive (++ sarcoïdose)		Neurolupus Lésion corticale (LED, vasculites nécrosantes, PR, sarcoïdose, Sjögren) Lésion méningée (sarcoïdose, Sjögren, PR, Wegener)
Maladies dégénératives ou paranéoplasiques	Maladies à prions			Alzheimer Maladies à prions Encéphalite limbique

Causes métaboliques et endocriniennes

Fréquentes et généralement accessibles à un traitement étiologique efficace, particulièrement l'hypoglycémie. Une hyponatrémie est à corriger lentement (risque de myélinolyse centro-pontine). Une supplémentation en vitamines B12, PP, acide folique, B1 est toujours à instaurer, quelque soit le contexte et le degré de suspicion.

Hypo ou hyperglycémie	Acido-cétose	Hypoxie ou hypercapnie
Hypo ou hypernatrémie	Insuffisance rénale grave	Hypo/hyper-osmolarité
Encéphalopathie hépatique	Hypo ou hypercalcémie	Anémie aiguë sévère
Hypophosphorémie < 0,3 mmol/ l	Hypo/hyperthyroïdie	Hypermagnésémie
Encéphalopathie de Wernicke	Encéphalopathie de Marchiafava	Hypo ou hyperthermie (< 32, > 42)
Syndrome de Reye (enfants)	Arrêt cardiaque/ asphyxie	Intoxication au CO

Causes infectieuses

• Méningite et méningo-encéphalite à évoquer devant tout tableau fébrile → ponction lombaire (après CT-scanner cérébral)
• Abcès cérébral
• Infection systémique sévère (pulmonaire, digestive, endocardite, abcès,…) confusion sur fièvre et déshydratation ++ chez patient âgé.
• NB : Tableaux fébriles non-infectieux ! : arthrites micro-critallines, Horton, intoxications aux neuroleptiques/ anticholinergiques/ SSRI, sevrage alcoolique.

Causes toxiques et médicamenteuses

→ dosages urinaires et sanguins

Cf supra pour signes d'appels des différentes intoxs.

Abus : benzodiazépines, neuroleptiques, anti-épileptiques, anticholinergiques, antidépresseurs, corticoïdes, L-dopa, dopaminergiques, antiH2, digitaliques, fluoroquinolones, lithium.

Sevrage : barbituriques, benzodiazépines, opiacés.

Intoxications : alcool (abus et sevrage), morphiniques, éthylène glycol, CO.

Très fréquent chez les > 65 ans ! (polymédication, modification de la répartition corporelle, défauts de mobilisation et d'élimination)

Lésions cérébrales focales

→ ++ signes de localisation → CT-scanner ou mieux IRM

AVC (être rapide pour pouvoir envisager une thrombolyse qui doit être effectuée dans les 3 heures en cas d'AVC ischémique... cependant, un trouble majeur de la vigilance contre-indique généralement sa réalisation), vasculites, embolies gazeuses, encéphalopathies hypertensives, tumeurs, abcès.

Un processus expansif de la fosse postérieure doit être exclu devant la présence de troubles oculomoteurs (! IRM en urgence si CT-scan négatif. Diagnostic différentiel : hypoglycémie, Wernicke, intoxications, troubles ioniques,…). Un engagement en cours doit être exclu en présence d'une "dégradation rostro-caudale" (la présence isolée des "signes d'engagement" ne traduit généralement qu'une lésions focale).

Circulatoires

Anémie, bas débit, déshydratation.

Epilepsie

Anamnèse (témoins?), antécédents de crises.

Signes évocateurs de crises tonico-cloniques : morsure latérale de la langue, myalgies diffuses, pétéchies de la partie supérieure du corps, luxation postérieure de l'épaule, élévation des CK.

Crises partielles complexes : diagnostic difficile, altération conscience + mouvements involontaires inappropriés. Diagnostic : monitoring EEG.

Etat de mal "infra-clinique" (non convulsivant) : crises (quasi)-asymptomatique excepté un coma. Rechercher des clonies des doigts, des secousses des globes oculaires, un mâchonnement. Diagnostic par monitoring EEG.

Réaliser un CT-scanner en cas de crise inaugurale ou atypique ou si l'altération de vigilance post-critique dure > 10 minutes (recherche d'une lésion focale).

L'état de mal épileptique est une cause rare de coma. Un EEG doit cependant être systématiquement réalisé (cause rare mais complication fréquente, états de mal infra-cliniques difficiles à suspecter, induction de lésions cérébrales irréversibles par des états de mal prolongés, bonne récupération en cas de traitement précoce).

Causes générales ou dégénératives

Maladies inflammatoires et connectivites : LED, Behçet,…

Maladies dégénératives au stade terminal : chorée de Huntington, Creutzfeld-Jakob, Alzheimer,…

Trauma crâniens

→ toujours CT-cérébral à la recherche d'hémorragies.

Principaux diagnostics différentiels

Aréactivité psychogène

Diagnostic d'exclusion, à évoquer face à :

• Résistance à l'ouverture des yeux ou aux mouvements passifs, rigidité inappropriée, fuite des yeux à l'ouverture, évitement du visage lors de la chute du bras lâché au-dessus du patient
• Réponse complexe incompatible avec un coma
• Incohérences à l'examen. Ex : persistance d'un clignement à la menace ou d'un nystagmus optocinétique (physiologique, ramenant le regard en position médiane, à rechercher en faisant défiler un objet devant les yeux du patient = "accrocher le regard") mais absence de réaction à la douleur.

En cas de doute persistant, l'EEG pourra affirmer un état d'éveil incompatible avec une altération sévère de la vigilance.

Hypersomnie

Complètement réversible à la stimulation.

"Locked-in-syndrome"

→ ouverture des yeux et mouvements oculaires verticaux conservés → communication possible par code oculaire. Laisser de larges temps de réponse.

Traduit une lésion bilatérale étendue de la partie antérieure de la protubérance (++ AVC ischémique du territoire du tronc basilaire). Urgence absolue, pronostic catastrophique.

"Paralysie consciente" - état "conscient sub-clinique"

→ le patient reste conscient mais il est parfois difficile ou impossible de le mettre en évidence. Les principales étiologies de cet état sont :

• Curarisation
• Botulisme grave
• Polyradiculonévrites graves
• Imprégnation sévère aux neuroleptiques
• Sevrage brutal du traitemen d'un Parkinsonien

Etats pauci-relationnels et végétatifs, mutismes akinétiques

Les "états végétatifs" sont définit par la perte des fonctions de communication mais avec persistance des fonctions neurovégétatives.

Les "états pauci-relationnels" se caractérisent par un état sévèrement déficitaire mais l'existence d'au moins une fonction de communication. Une forme particulière en est le mutisme akinétique qui se caractérise par une atteinte sévère de l'intention et de l'initiation (il persiste généralement une ouverture spontanée des yeux associée à des mouvements de poursuite visuelle. Des réponses motrices ou des verbalisations à la demande sont cependant rarement observées - même des codes oculaires - et, dans ce cas, sont inconstantes).

Ces états peuvent être présents d'emblée (dans ce cas, le diagnostic différentiel avec des troubles psychogène n'est pas toujours aisé) ou suivre un coma. Ils résultent de lésions bithalamiques ou hémisphériques diffuses et se distinguent des comas par l'absence de risque neurovégétatif (arrêt respiratoire, instabilité hémodynamique), la fréquente possibilité de sevrage d'une ventilation mécanique et un meilleur pronostic fonctionnel sur le long terme.

Mort cérébrale et coma post-anoxique

La mort cérébrale

Une mort cérébrale correspond à la défaillance irréversible de toutes les fonctions cérébrales hémisphériques (des fonctions du tronc cérébral dans les pays anglo-saxons). La définition clinique et juridique varie selon les pays… globalement on peut la considérer devant l'association de :

• Processus neurologique clairement identifié et ayant entraîné des lésions cérébrales étendues et irréversibles constatées à l'imagerie (IRM, artériographie)
• Absence de réaction orientée à la douleur, de respiration spontanée, des réflexes du tronc cérébral
• 2 EEG (conditions techniques fixées par la loi !) espacés de plusieurs heures démontrant l'absence d'activité significative
• Absence d'hypothermie ou d'intoxication par des sédatifs

→ arrêt des soins, discuter don d'organes

Les coma post-anoxiques

Un coma post-anoxique résulte d'une détresse neurologique sévère suivant une défaillance circulatoire (exceptionnellement respiratoire). Lorsque la récupération se fait endéans les premières heures, la récupération est généralement excellente. Les autres cas sont généralement suivis de lourdes séquelles. L'absence de récupération neurologique endéans les 3 jours est de très mauvais pronostic et, dans ce cas, l'absence de réponse motrice à la douleur OU l'absence de réflexe photomoteur signe une mortalité à moyen terme ~100% ! Il en est de même d'un coma suivant un ARCA réanimé avec un EEG ne montrant que des pointes (après exclusion de phénomènes épileptiques). Ces situations doivent faire discuter une décroissance thérapeutique voir un arrêt des soins.