Hypercalcémie

Une hypercalcémie est définie par une calcémie > 2,7 mmol/ l, sous réserve des normes propres au laboratoire de référence.

De causes variées, ce trouble ionique est particulièrement fréquent dans le contexte de cancers.

Les formes sévères sont susceptibles de se compliquer de manifestations neurologiques et de troubles cardiaques nécessitant une prise en charge en soins intensifs.

Calcium, calcium ionisé et "calcium corrigé"

  Voir l'article détaillé: Calculateur du calcium corrigé

Le calcium sérique est pour une large part lié aux protéines plasmatiques, principalement l'albumine. Or, seule la part "libre" du calcium est physiologiquement active. Usuellement les normes de la calcémie sont fixées en postulant une albuminémie "normale" de 40 g/L.

En cas de suspicion de troubles de la calcémie, il faut donc toujours la confronter à l'albuminémie et le cas échéant la confirmer :

• soit par une mesure du calcium ionisé se fier au calcium ionisé (normes : 1,15-1,35 mmol/ l)
• soit par le du "calcium corrigé" en fonction de l'albuminémie du patient (= Ca en mmol/ l + [40 - albuminémie en g/ l] x 0,025)

Clinique

Les manifestations d'une hypercalcémie sont directement corrélées à sa vitesse d'installation et son importance biologique. Elles peuvent comprendre des troubles :

• neuro-musculaires : faiblesse, hyporéflexie, hypotonie, céphalées, troubles neuro-psychiques, troubles de la conscience jusqu'au coma
• cardiaques : arythmies, hypertension artérielle
• rénaux : polyurie, polydipsie, insuffisance rénale, lithiases
• digestifs : nausées et vomissements, ulcères, douleurs abdominales, constipation, pancréatite, amaigrissement

Une crise hypercalcémique est définie comme l'apparition d'une sémiologie sévère d'installation et d'évolution rapide associant nausées, vomissements, polyurie, fièvre, déshydratation, troubles de la vigilance jusqu'au coma et arythmies. Elle survient habituellement pour des calcémies supérieures à 3,5 mmol/ l.

Algorithme diagnostique

La [Ca] peut varier en fonction des taux d'albumine et du pH. En cas de variation importante d'un de ces facteurs, la calcémie doit être corrigée pour être interprétée ([Ca]corrigée = [Ca]observée +- 0,015x(40-albuminémie))… on peut également se fier au taux de Ca ionisé (normal : 1,15-1,35 mmol/ l).

Causes de 90% des cas : cancers, myélome multiple, hyperparathyroïdie primitive. La découverte d’une cause iatrogène possible n’exclut pas une possible pathologie hypercalcémiante associée.

Causes iatrogènes : thiazidiques, lithium, intoxication à la vitamine A ou à la théophylline.

Divers : acromégalie, phéochromocytome, nutrition parentérale

Examens complémentaires

• Biologie : ionogramme, calcium ionisé, hémato, CRP, VS, TSH, T3, urée, créatinine, électrophorèse des protéines, phosphatases alcalines et osseuses, PTH, (PTHrp)
• Gazo
• Urines de 24 heures : électrophorèse
• Radiographies ou CT-scanner des aires osseuses cliniquement suspectes
• Si besoin au cours du bilan : scintigraphie osseuse, dosage PTHrp, formes de la vitamine D, AMPc néphrogénique, calciurie à jeun et de 24 heures, tests dynamiques,…

Prise en charge thérapeutique - Traitements symptomatiques (si symptomatique ou Ca > 3,25 mmol/ l ou contexte néoplasique)

• Transfert à l'USI si :
  • Arythmies cardiaques
  • Calcémie  > 3,5 mmol/ l
  • Insuffisance cardiaque
  • Troubles de la conscience
• Réexpansion volémique : 3-6 l sur 24 heures de NaCl 0,9% avec suivi diurèse et ionogramme 4x/ jour (on peut espérer une réduction de 0,4-0,6 mmol/ l)
• Lasix 20 mg 1-4 x/ jour (++ si la tolérance cardiaque à l’expansion volémique est médiocre)
• Calcitonine 4 U/ kg toutes les 6-12 heures associée aux bisphosphonates ++ si hypercalcémie sévère
• Eventuelles mesures complémentaires :
  • Bisphosphonates : pamidronate 60-90 mg IV sur 24 heures pendant 3-7 jours +++ si contexte néoplasique ! diminuer les doses si insuffisance rénale
  • Méthylprednisolone 30-80 mg/ jour pendant 3-5 jour +++ si néoplasie, intoxication à la vitamine D, sarcoïdose
  • Hémodialyse en cas d'urgence sévère ou réfractaire au reste du traitement

Bibliographie

EMC, Traité de médecine AKOS, 2018

Jameson JL et al., Harrison's Principles of Internal Medicine, 20th edition, McGraw Hill Higher Education, 2018

Payne RB et al., Interpretation of serum calcium in patients with abnormal serum proteins, BMJ, 1973

Shane E, Diagnostic approach to hypercalcemia, UpToDate, 2024