Tuberculose extra-pulmonaire

Trois types de tuberculose extrapulmonaire peuvent survenir : des formes muqueuses liées à l’inoculation directe par les sécrétions respiratoires (rarissimes), l’extension directe au départ de la pneumonie tuberculeuse vers les espaces pleuraux, le médiastin, le péricarde, la colonne vertébrale (voir cours de pneumologie) et les foyers secondaires à une diffusion par voie lymphohématogènes.

Dans l’ère pré-HIV, environ 20% des formes de tuberculose étaient extrapulmonaires, mais ce chiffre est actuellement plus élevé chez les patients SIDA (jusqu’à près de 40%). Chez ces patients, la présentation est souvent plus sévère.

De façon générale, il est important d’évoquer la tuberculose dans le diagnostic différentiel de lésions d’allure indolente, subaiguës, présentant peu de signes inflammatoires et en particulier quand un antécédent de tuberculose pulmonaire est connu.

Dans la plupart des cas, il s’agit d’une réactivation à distance dans le temps de la primo-infection, favorisée notamment par une situation d’immunodépression (grand âge ou immunosuppresseurs tels que les anti-TNF par exemple ou infection par HIV).

La plupart des tableaux ci-dessous ont déjà été évoqués dans le chapitre correspondant. En terme de fréquence, on trouve les localisations lymphoïdes (30%), pleurales (23%), génito-urinaires (12%), osseuses et articulaires (10%), méningées (5%), et péritonéales (3%)[1].

Lymphadénite tuberculeuse (maladie scrofuleuse)[2]

Localisation la plus fréquente hors des poumons. Cervicale et unilatérale le plus souvent. Hors de cette zone, cela signe en général une forme plus sévère. Une ponction à l’aiguille fine (examen histologique + frottis + culture) apporte en général le diagnostic.

Méningite tuberculeuse

Chez l’enfant, souvent concomitante de la phase primaire (pneumonie et phase miliaire).

A l’âge adulte, consécutive en général à la rupture d’un tuberculome sous-épandymaire, prédominante à la base du crâne, lésion des nerfs optiques. Tableau clinique subaigu (plusieurs semaines), parfois absence de fièvre, accompagnée éventuellement d’un SIADH (hyponatrémie). Diagnostic par la ponction lombaire (voir plus haut). Parfois l’atteinte spinale prédomine (symptomatologie radiculaire).

Péricardite tuberculeuse

Souvent par extension au départ pulmonaire, médiastinal ou même spinal. Moins fréquemment associée à la phase miliaire. Tableau clinique de péricardite (insuffisance cardiaque) éventuellement constrictive. Diagnostic par échographie et ponction (ou ponction pleurale si pleurésie associée).

Mal de Pott (spondylodiscite tuberculeuse)

En général localisé en thoracique inférieur ou lombaire. Origine soit par contiguïté du foyer pulmonaire, soit réactivation d’une forme latente secondaire à la diffusion hématogène initiale. Pays à haute endémicité : plutôt chez les enfants, pays à basse endémicité, plus fréquent à l’âge adulte. Inoculum mycobactérien faible (ex direct ou culture positifs < 50%). Risque majeur de lésions neurologiques qui parfois apparaissent en cours de traitement.

Arthrites tuberculeuses

Le plus souvent monoarthrite de la hanche ou du genou, souvent un commémoratif de traumatisme suivi quelques mois plus tard d’un tableau indolent de douleur. On décrit également des ténosynovites de la main et du poignet et des ostéomyélites. En particulier, une ostéomyélite costale est presque toujours d’origine tuberculeuse.

Tuberculose rénale

Elle peut survenir à n’importe quel moment de la maladie, mais le plus souvent de nombreuses années après l’infection pulmonaire. Le diagnostic est souvent fait tardivement car le tableau clinique est discret. Y penser particulièrement devant un tableau de pyurie stérile. La présence de calcifications rénales est évocatrice de ce diagnostic. La culture d’urine est positive dans 80 à 90% des cas. Chez l’homme, elle peut être associée à une tuberculose génitale (calcifications épididymales ou prostatiques).

Tuberculose génitale chez la femme

Diagnostiquée en général à l’occasion d’infertilité ou de troubles menstruels et douleurs abdominales. Le tableau peut être celui d’une PID qui ne répond pas à un traitement classique.

Tuberculose gastro-intestinale

Peut atteindre n’importe quelle région du tractus, soit par ingestion des BK respiratoires, soit par extension de voisinage pour le niveau œsophagien (fistule oeso-pulmonaire). Peut induire des obstructions digestives. Le site le plus commun est la région iléo-caecale : douleurs, anorexie, diarrhées, obstruction, hémorragie, masse palpable dans la FID. Répond bien au traitement (donc important de tenter un traitement médical avant un geste de résection).

Péritonite tuberculeuse

Résultat soit de la diffusion hématogène, soit par contiguïté. Fièvre, douleurs abdominales et perte de poids sont fréquentes. Fréquemment associée à la cirrhose. Diagnostic différentiel parfois difficile avec celui de péritonite spontanée (cirrhose ou associée à dialyse péritonéale).

Diagnostic : analyse du liquide péritonéal.

Laryngite tuberculeuse

Actuellement, il s’agit le plus souvent d’une localisation secondaire à la dissémination hématogène. Les lésions varient du simple érythème à l’ulcération éventuellement accompagnée de masses ressemblant à un carcinome. Extrêmement contagieux (voir plus loin).

 

Traitement

Les formes extrapulmonaires répondent en général plus rapidement que les formes pulmonaires au traitement, et celui-ci consiste en général en deux mois de quadrithérapie (INH + rifampicine + pyrazinamide + ethambutol) suivi par 4 mois d’INH et rifampicine (exception : os, articulations et méningite : 6 à 12 mois). Une corticothérapie est recommandée en outre pour les péricardites et méningites tuberculeuses.

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[1] Reider et al 1990.

[2] Ou écrouelles. Les Rois de France (imités ensuite par les Rois d’Angleterre), à partir de Robert le Pieux au XI siècle, prétendaient détenir de droit divin le pouvoir de guérir les écrouelles et pratiquaient des séances de toucher de ce que l’on appelait le mal royal. 

Auteur(s)

Pr Baudouin Byl, MD, PhD

(Mis en forme, revu et modifié par Dr Shanan Khairi, MD)