Tumeurs intracrâniennes - généralités

L'incidence des tumeurs intracrâniennes est de ~ 1/ 10.000 habitants/ an aux Etats-Unis, dont jusqu'à 50% sont malignes (représentant ~ 2% des néoplasies de l'adulte et ~ 22% chez l'enfant). Le glioblastome multiforme est la tumeur cérébrale maligne la plus fréquente de l'adulte. Les tumeurs cérébrales malignes sont la cause de ~25% des décès par néoplasie chez l'enfant. L'âge moyen de survenue est ~50 ans.

Les tumeurs les plus fréquentes sont : gliomes (~40%), métastases (~25%), méningiomes (~20%).

Répartition géographique:

• risque élevé (> 10/ 100.000 habitants) : Europe du nord, USA, Israël
• risque faible (2 à 4/ 100.000 habitants) : Japon, Inde, Philippines

Facteurs de risque = accumulation d'erreurs génétiques (inactivation de suppresseurs de tumeurs [p53, p16, Pten,…] ou activation d'oncogènes [R-EGF,…]) par : radiations ionisantes, infections virales, nitrosamines, tabagisme (??), champs magnétiques, traumas crâniens (??).

Classification

Suivant la localisation

Tumeurs sus-tentorielles (~50%)

• hémisphères cérébraux : gliomes, métastases, lymphomes, médulloblastomes
• ventricules latéraux : épendymomes
• ligne médiane :
  • sellaire : craniopharyngiome, gliome des voies optiques, tumeurs hypophysaires
  • 3^ème ventricule : germinome
  • extracérébrales : schwannomes, méningiomes

Tumeurs sous-tentorielles (= de la fosse postérieure ~50%)

• cervelet : astrocytomes, métastases, médulloblastome
• tronc cérébral : gliomes, cavernomes
• 4^ème ventricule : épendymomes
• extra-axiales : schwannomes, méningiomes

Histologique

Cellules dérivées du tube neural

• Des Cellules gliales = gliomes
  • astrocytes → astrocytomes (grade I→III), astrocytome anaplasique, glioblastome (= astrocytome de grade IV)
  • oligodendrocytes → oligodendrogliome
  • épendymocytes → épendymomes, papillomes du plexus choroïde, carcinome du plexus choroïde, kyste colloïde
• Des neurones : médulloblastomes, ganglioneuromes, gangliomes
• Des pinéalocytes : pinéalocytome, pinéaloblastome

Cellules dérivées de la crête neurale

• Cellules de Schwann : schwannomes (++ du VIII), neurofibromes
• Cellules arachnoïdiennes : méningiomes
• Mélanocytes (leptoméninges) : mélanome primitif du système nerveux central

Autres cellules

• Tissu conjonctif : sarcome primitif du SNC
• Cellules réticulo-endothéliales : microgliome, lymphome cérébral primitif du système nerveux central
• Cellules vasculaires : hémangioblastomes
• Cellules du glomus : tumeur glomique
• Cellules adéno-hypophysaires : adénomes hypophysaires

Résidus embryonnaires

• Ectoderme : craniopharyngiomes, kystes dermoïdes, kystes épidermoïdes, cholestéatomes
• Notochorde : chordomes
• Adipocytes : lipomes
• Cellules germinales : germinomes
• Cellules primitives : tératomes

Clinique

La clinique est très variables, chacun de ces signes impose un bilan une crise épileptique partielle chez un non épileptique connu ou une crise atypique, une "céphalée tumorale", des vomissements en jets, des troubles de la vigilance, du psychisme ou du comportement.

Crises épileptiques

• signe "irritatif", fréquemment inaugural (révèle 40% des tumeurs hémisphériques)
• souvent focales (partielles) se généralisant secondairement
• pas de corrélation avec la malignité
• déficits post-critiques fréquents

→ si le diagnostic de lésion expansive est établi : toujours traiter par une couverture anti-épileptique au long cours (une couverture prophylactique en l'absence de crise ne se justifie pas).

→ toujours réaliser un CT-scanner avec et sans PC ou une RMN en cas de crise épileptique tardive (sauf en cas de clinique et d'électro-encéphalogramme typiques d'une épilepsie idiopathique) ou en cas d'une crise épileptique atypique chez un épileptique connu.

Signes d'hypertension intracrânienne (HTIC) et d'engagements

• La céphalée tumorale :
  • Apparition récente chez un non migraineux
  • Prédominance nocturne/ matinale (voire absence durant la journée au début)
  • Intensité augmentant rapidement et, d'abord intermittente, devient permanente
  • Augmentant à la toux/ l'effort/ la position couchée/ le valsalva (stase veineuse)
  • Peut baisser au début en position debout/assise
  • Siège variable et non localisateur
• Vomissements
  • +++ en jets
  • "faciles", indépendants des repas
  • +- douleurs abdominales (++ si enfant)
  • Parfois absents ou seulement nausées
• Troubles visuels
  • Diplopie horizontale par atteinte des nerfs VI
  • Eclipses visuelles précédant une cécité en cas d'hypertension intra-crânienne (HTIC) chronique
  • Augmentation de la tache aveugle
• Troubles de la vigilance, psychiques et comportementaux
  • ! peut mimer une pathologie psychiatrique : troubles de la mémoire, du comportement, désorientation, dépression,…
  • Troubles de l'attention, lenteur d'idéation, obnubilation, confusion, somnolence, coma
• Trougles végétatifs : hypertension artérielle, bradycardie, hyperventilation, constipation, thermodérégulation
• Signes d'engagement par effet de masse (cf infra)

Déficits neurologiques focaux

Deux processus éthiopathogéniques: compression (œdème cérébral, potentiellement réversible) et destruction parenchymateuse (directe ou par compression chronique, peu réversible).

Evolution progressive, en quelques semaines, s'étendant aux régions voisines (en "tâche d'huile").

La survenue de déficits focaux signe toujours une urgence jusqu'à preuve du contraire.

Inconstants et variables selon la localisation tumorale :

• Frontale ou calleuse
  • ++ clinique tardive
  • Syndrome frontal (déshinibition, troubles de l'attention,…)
  • Hémiparésie controlatérale
• Pariétale
  • ++ apparition précoce
  • Hémihypoesthésie
  • Hémiastéréognosie
  • Quadranopsie inférieure controlatérale
  • Aphasie
  • apraxie
• Temporale
  • ++ apparition tardive, surtout si localisation droite
  • aphasie
  • troubles de la mémoire
  • quadranopsie supérieure controlatérale
• Occipitale → signes isolés d'HTIC ou déficits visuels
• Chiasmatique ou sellaire
  • ++ précoce
  • diminution de la vision jusqu'à la cécité
  • troubles hormonaux
• Noyaux de la base/ capsule interne
  • déficit sensitivo-moteur controlatéral
  • hydrocéphalie
  • hémiparésie proportionnelle
  • Intraventriculaire : hydrocéphalie
• Cérébelleuse : syndrome cérébelleux (cinétique si atteinte hémisphérique, statique [instabilité debout pieds joints] si atteinte vermienne)
• Tronc cérébral : déficits des nerfs. crâniens (++ VI et VII), nystagmus, parésie, hypoesthésie, troubles de la déglutition, dysarthrie,…
• Base du crâne : paralysie des nerfs crâniens

Examens complémentaires

CT-scanner avec et sans produit de contraste = le minimum

Visualise : la tumeur, l'œdème péritumoral, le siège de la lésion et son origine (cérébrale/méningée), l'effet de masse sur les structures médianes, les calcifications (++ méningiomes, oligodendrogliomes), les hyperostoses, les érosions osseuses, la dilatation ventriculaire (bloc des voies d'écoulement), le nombre de lésions.

Angiographie

En préopératoire : étude de la vascularisation

En peropératoire : embolisation des pédicules artériels pour faciliter la chirurgie des tumeurs hypervascularisées

Scintigraphie au thallium

Utile pour les gliomes : une fixation est synonyme de malignité.

Biopsie stéréotaxique

→ diagnostic histologique de certitude

Divers

Electro-encéphalogramme (résultats variables), étude des champs visuels (résultats variables), fonds d'œil (peu utile car ne montre qu'une HTIC chronique… il est souvent déjà trop tard lorsqu'il est positif).

Selon le type de tumeurs : potentiels évoqués,… +- bilan d'extension

Si métastases cérébrales → recherche du primitif (! ++ néoplasie bronchique, cf infra)

Prise en charge thérapeutique - Traitements

Traitement "anti-oedème" (contre l'HTIC)

Corticoïdes  +++

Traitement le plus efficace → instaurer rapidement médrol à > 1mg/ kg → baisse rapide des symptômes précoces. Effet transitoire + effet rebond (aggravation) en cas d'arrêt → impose une augmentation progressive des doses ou d'instaurer rapidement une autre modalité thérapeutique.

En outre : en cas de lymphome → possible disparition transitoire de la tumeur en quelques semaines ("tumeur fantôme")

Diurétiques

• Non osmotiques
  • Les diurétiques de l'anse et les antagonistes de l'AC renforcent l'éventuelle hypokaliémie sur corticoïdes → préférer les diurétiques d'épargne potassique (spironolactone)
• Osmotiques
  • = mannitol = traitement d'appoint à utiliser dans le cadre d'une urgence (si risque d'engagement) car effet (controversé) de courte durée avec risque de phénomène de rebond (aggravation à l'arrêt).

Traitement de l'hydrocéphalie (plus fréquente dans les tumeurs de la fosse postérieure)

→ Si symptomatique, instaurer en urgence une dérivation externe ou interne - ventriculo-péritonéale ou ventriculociternostomie endoscopique (ouverture du plancher du 3^ème ventricule pour instaurer une communication avec l'espace sous-arachnoïdien).

Anti-épileptiques

En cas de crise épileptique : keppra/ dépakine jusqu'à 3 mois post-chirurgie au moins. Pas d'indication prophylactique systématique.

Traitement de la tumeur

Selon les cas on utilisera une combinaison variable de:

• chirurgie
  • discuter du rapport bénéfices/ risques car 30% de complications
    • lésions cérébrales directes, œdème chirurgical, lésions vasculaires, hématomes.
    • → déficits sensitivo-moteurs, épilepsies, hydrocéphalies, méningite, abcès cérébral, fistule méningée,…
    • Complications générales : thrombo-emboliques, arythmies, pneumonies, infections urinaires, septicémie, troubles ioniques,…
    • Mortalité de 2 à 3%
  • A visée curative (succès variable selon accessibilité, taille et histologie) ou symptomatique (++ diminuer l'effet de masse)
  • Repérage préopératoire (CT-scanner, IRM, PET-CT) car le tissu tumoral est peu différenciable de visu du tissu sain, sous microscope et guidage informatique
  • Artériographie avec embolisation tumorale préopératoire pour les tumeurs très vascularisées
• gamma-knife (++ pour petites tumeurs ou 1-2 métastases)
• Radiothérapie panencéphalique... à retarder autant que possible vu le risque majeure d'encéphalopathie tardive très important...
• Chimiothérapies variables selon l'histologie

Quelques tumeurs particulières

Les gliomes

• Astrocytomes de grade II à IV = tumeurs infiltrantes. Survie médiane sans traitement :
  • I (seul grade véritablement bénin)    survie de 10 ans
  • II                                                        survie de 3-5 ans
  • III                                                       survie de 1-3 ans
  • IV (glioblastome)                               survie de quelques mois
• Oligodendrogliomes
• Ependymomes

Astrocytomes de bas grade

Ils représentent ~10% des tumeurs cérébrales primitives, +++ enfants et jeunes adultes. Classiquement on y incluait les grades I et II... cependant, il est admis aujourd'hui que les astrocytomes de grade II évoluent inexorablement vers la transformation anaplasique... et sont donc à traiter agressivement.

Pour les grades I, la croissance est lente → si asymptomatique, une simple surveillance peut suffire. La chirurgie est à envisager si:

• astrocytome kystique de la fosse postérieure
• astrocytome pilocystique sustentoriel
• obstruction à l'écoulement du LCR
• tumeurs volumineuse ou menace d'engagement
• épilepsie réfractaire

La radiothérapie adjuvante est à envisager dans les cas de récidives évolutives symptomatiques. La Chimiothérapie est généralement inutile.

Glioblastomes

Malheureusement la plus fréquente des tumeurs cérébrales de haut grade (25%) de l'adulte. Pronostic extrêmement mauvais, l'évolution spontanée est le décès en quelques mois. On observe souvent une évolution en tâche d'huile avec épilepsie suivie de déficits post-critiques +- déficits progressifs et signes d'HTIC plus tardifs.

Traitement = corticoïdes (baisse rapide des symptômes initiaux), alternance de chirurgie/ radiothérapie/ chimiothérapie → survie médiane de 1 an... des survies plus longues peuvent être obtenues en cas de localisation permettant des exérèses chirurgicales itératives.

Oligodendrogliomes

60% masculins, ++ 6-12 ans et 24-46 ans (x= 40 ans).

Représentent 4% des tumeurs cérébrales primitives.

Très épileptogènes. Souvent présence de calcifications.

Traitement = chirurgie (résection complète) + RXth postop (controversée) + Chth postop ssi grade III.

→ survie X = 3 ans.

Méningiomes

Tumeurs de croissance lente, bénignes dans l'immense majorité des cas, issues des cellules arachnoïdiennes.

++ adultes, ++ femmes ménopausées

Clinique :

• "signe du coiffeur" (envahissement osseux → boursouflures crâniennes avec refoulement cérébral et condensation/ lyse osseuse)
• Le 1^er signe est souvent une crise épileptique (parfois déficit progressif)

Imagerie :

• CT-scanner avec produit de contraste → 75% : hyperdense +- calcifications, rehaussé au PC +- œdème périlésionnel hypodense avec effet de masse.
• IRM → isodense à la substance grise en T1, prise de constraste homogène

Traitement :

• chirurgie si symptomatique et selon localisation (aisée si tumeur de la convexité, difficile si tumeurde la base du crâne)
• Radiothérapie adjuvante si exérèse incomplète ou histologie maligne

Pronostic :

• excellent à moyen terme : 90% de survie à 5 ans
• récidives fréquentes à long terme (15% si exérèse complète, 35-85% si exérèse incomplète)

Lymphomes primitifs du SNC

En augmentation chez les immunodéprimés (concerne 3% des HIV +).

→ toujours faire un bilan immunitaire et éviter les corticoïdes avant la biopsie.

Traitement :

• Chimiothérapie intrathécale (dans l'espace sous-arachnoïdien) avec réservoir d'Ommaya (= réservoir sous le cuir chevelu) et intraveineuse
• garder la radiothérapie en réserve si possible
• la chirurgie est inutile sauf pour avoir une biopsie

Tumeurs de la fosse postérieure

Clinique commune :

• signes cérébelleux (Romberg, dyskinésies, troubles de l'équilibre,…)
• hydrocéphalie
• atteinte des nerfs crâniens V à XII
• chez l'enfant : tête penchée sur le côté (pseudo-torticolis chronique)

Neurinome de l'acoustique = schwannome du VIII

Tumeurs en général bénigne originaire des cellules de Schwann

Diagnostic: examen ORL (audiométrie + réflexe stapédien + gustométrie + Schirmer + potentiels évoqués auditifs + discrimination vocale + électronystagmogramme) + CT-scanner + IRM

Mais… le diagnostic est souvent tardif car l'atteinte de l'audition est unilatérale → souvent bien tolérée → consulte tardivement.

Traitement : gamma-knife ou microchirurgie (si grosse tumeur déplaçant le tronc cérébral)

Adénomes hypophysaires

Prolactinomes, adénomes à GH/ à ACTH/ indifférenciés/ chromophobes (= peu ou pas d'activité)

Clinique:

• signes endocriniens (cushing, acromégalie, hyperprolactinémie)
• signes visuels (hémianopsie bitemporale par compression du chiasma)
• signes compressifs (céphalées, ophtalmopathie,…)

Traitement :

• médical : bromocriptine à vie si prolactinome
• neurochir transphénoïdale et gamma-knife en rattrapage

Métastases

Rechercher le primitif s'il n'est pas connu.

1 seule métastase et primitif curable → chirurgie (gamma-knife si tumeur inaccessible) + radiothérapie

Métastases multiples ou primitif non curable → gamma-knife (si petites tumeurs) ou radiothérapie +- chimiothérapie (selon histologie). Pas de bénéfice démontré de la chirurgie...